Plano de saúde negou o procedimento ao considerá-lo de natureza estética
Os desembargadores da 6ª Câmara Civil do Tribunal de Justiça de Santa Catarina decidiram condenar uma operadora de plano de saúde ao fornecimento de cirurgia para redução da flacidez das mamas com inclusão de implante mamário. O procedimento foi prescrito à autora do processo, moradora de Concórdia, após passar por cirurgia bariátrica e emagrecer 30 quilos.
Consta nos autos que a paciente, portadora de obesidade severa, foi submetida à cirurgia de redução do estômago em 2 de junho de 2020, realizada pelo plano de saúde. Com a expressiva perda de peso, passou a apresentar acentuadas alterações decorrentes do excesso de pele e da flacidez corporal. O laudo médico constatou flacidez corporal severa, assimetria mamária acompanhada de quadros intermitentes de infecção nas dobras inferiores das mamas, flacidez infraumbilical, lipodistrofia corporal, além de acentuada flacidez nas coxas, com excesso de pele, e dobras profundas associadas à flacidez severa na região do torso.
Ainda, na avaliação psicológica realizada após a análise do quadro apresentado, o profissional concluiu pela “indicação das cirurgias como procedimentos de cunho reparador, e não estético, destinados ao alívio dos sofrimentos físicos e emocionais relatados pela autora”. Diante desse cenário, o médico que acompanha a paciente indicou a realização de cirurgias plásticas reparadoras nas mamas, no abdômen, nas coxas e de lipoescultura corporal, além da retirada do excesso de pele e da flacidez na região das costas, laterais do tórax e flancos, como desdobramento do tratamento da obesidade e de suas consequências.
Após pedido administrativo, a operadora do plano de saúde autorizou a realização de cirurgia para correção de abdômen em âncora, bem como o pagamento de três diárias de enfermaria com banheiro privativo. No entanto, os demais procedimentos foram negados.
A paciente judicializou a negativa, mas, em primeiro grau, o pedido foi indeferido. Em recurso julgado no último dia 30 pelo TJSC, a autora obteve decisão favorável para correção das mamas.
Na decisão, o relator considerou que “[…] os achados periciais confirmaram deformidade mamária acentuada e alterações anatômicas próprias do pós-bariátrico. Nesse contexto, a mastopexia com inclusão de implante mamário deve ser compreendida como continuidade terapêutica do tratamento iniciado com a cirurgia bariátrica”.
A cirurgia foi indicada como recurso para corrigir ptose acentuada, flacidez cutânea, deslocamento inferior do complexo aréolo-mamilar, sulcos inframamários profundos e dermatites. Além disso, “a circunstância de a intervenção também produzir resultado estético não descaracteriza seu caráter reparador, pois a correção de deformidades corporais decorrentes da expressiva perda ponderal naturalmente repercute na aparência física”.
A autora também pediu indenização por danos morais, no valor de R$ 15 mil. A esse respeito, a decisão concluiu que “embora a autora apresente repercussões físicas e emocionais decorrentes das sequelas do grande emagrecimento, inclusive reconhecidas na avaliação psicológica realizada nos autos, não há demonstração de que a negativa de cobertura, considerada no contexto da controvérsia parcialmente acolhida, tenha ocasionado agravamento concreto de seu estado de saúde ou situação excepcional apta a ultrapassar os dissabores próprios da discussão contratual”. A decisão foi unânime.
Autos n. 5007836-67.2022.8.24.0019
