A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) acolheu recurso da Unimed e reverteu uma condenação de pagamento de danos morais porque a operadora de plano de saúde acionou cláusula de coparticipação no custeio de uma internação psiquiátrica superior a 30 dias.
O entendimento de primeira e segunda instância é que, apesar da previsão legal (artigo 16 da Lei 9.656/98), a cláusula seria abusiva, por restringir o período de internação. A Unimed foi condenada a manter a internação, além de pagar danos morais à titular do plano.
A paciente invocou o artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor (CDC), que considera nula cláusula contratual que restringe direito ou obrigação fundamental inerente ao contrato.
O Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJRJ), ao analisar o caso, mencionou a Súmula 302 do STJ, que considera abusiva cláusula contratual que limita os dias de internação hospitalar. Mas, para os ministros da Terceira Turma, o caso tem uma particularidade que é a previsão expressa de quando a cláusula de coparticipação é acionada.
Previsão expressa
Para a ministra relatora do recurso, Nancy Andrighi, a Unimed não cometeu qualquer infração contratual que justifique sua condenação. A magistrada explicou que o acórdão do TJRJ está em desacordo com o entendimento da Terceira Turma, que considera legítima a cláusula de coparticipação quando previamente expressa.
Nos casos em que há previsão contratual, a cláusula que aciona a coparticipação é válida. Segundo a ministra, o dispositivo é destinado à manutenção do equilíbrio entre as prestações e contraprestações que envolvem a gestão dos custos dos contratos de planos de saúde.
A ministra lembrou que o particular que busca um plano com essas condições tem ciência das restrições e dos benefícios.
“É bem verdade que quem opta pela modalidade de coparticipação gasta menos na mensalidade quando comparado a um plano tradicional, e deve ter ciência de que arcará, conforme o contrato de seguro de saúde escolhido, com parte do pagamento em caso de utilização da cobertura”, afirmou.
Os ministros concordaram com o argumento da Unimed de que o caso não era de limitação de internação, mas sim de mensalidade com coparticipação, devido à escolha da consumidora por pagar uma prestação mais barata.
O recurso ficou assim ementado:
DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C⁄C REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E COMPENSAÇÃO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. LEI 9.656⁄98. POSSIBILIDADE. PREVISÃO CONTRATUAL EXPRESSA. DANO MORAL NÃO CARACTERIZADO.1. Ação ajuizada em 11⁄12⁄2012. Recurso especial concluso ao gabinete em 28⁄09⁄2016. Julgamento: CPC⁄1973.2. Cinge-se a controvérsia a definir a legalidade de cláusula, em contrato de assistência médica, que impõe coparticipação do contratante à razão de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, após o período de 30 (trinta) dias de internação para tratamento psiquiátrico.3. O recurso especial não ultrapassa o conhecimento pelo fundamento da alínea “c” do art. 105, III da CF⁄88, uma vez que a recorrente não embasou seus argumentos em dissídio jurisprudencial, tampouco colacionou acórdãos que demonstrassem divergência.4. A lei especial que regulamenta a prestação dos serviços de saúde autoriza, expressamente, a possibilidade de coparticipação do contratante em despesas médicas específicas, desde que figure de forma clara e expressa a obrigação para o consumidor no contrato.5. O acórdão recorrido diverge do entendimento deste órgão julgador, no sentido de que “não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente contratada e informada ao consumidor, para a hipótese de internação superior a 30 (trinta) dias decorrentes de transtornos psiquiátricos, pois destinada à manutenção do equilíbrio entre as prestações e contraprestações que envolvem a gestão dos custos dos contratos de planos de saúde”. Precedentes.6. Afasta-se a condenação de compensação por danos morais quando não caracterizada qualquer infração contratual, como na hipótese.7. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa parte, provido.
Leia o acórdão.