Uma operadora de plano de saúde ajuizou ação na Justiça Federal solicitando a anulação de multa aplicada pela Agência Nacional de Saúde (ANS) devido à não garantia de cobertura integral de procedimento médico-cirúrgico solicitado por um beneficiário.
A requerente afirmou que não existiu infração, tendo em vista ter sido constituída junta médica para avaliar a necessidade da cirurgia e, em seguida, serem autorizados os procedimentos.
Porém, a 5ª Turma do TRF1 entendeu que a multa não é ilegal e deve ser mantida, pois a liberação do procedimento só ocorreu após o usuário ter acionado a ANS, decorrendo mais de um mês para a autorização completa.
“A alegada necessidade de constituir junta médica para avaliar a imprescindibilidade da cirurgia requerida não se afigura suficiente para justificar a demora da operadora em apresentar uma solução ao pleito do usuário e, por conseguinte, de isentá-la da responsabilidade administrativa frente à Agência Reguladora”, afirmou a relatora, desembargadora federal Daniele Maranhão.
Nesses termos, o Colegiado considerou que a operadora descumpriu o estabelecido na Lei nº 9.656/98 e no art. 76 da Resolução Normativa ANS nº 124, mantendo a multa aplicada pela agência reguladora.
Processo: 1026469-56.2018.4.01.3400