Valores pagos por um plano de saúde para custear tratamento médico determinado pela Justiça não podem ser cobrados posteriormente da sucessora do paciente, mesmo que uma decisão posterior tenha limitado a cobertura aos preços previstos no contrato. O entendimento é do Tribunal de Justiça de Mato Grosso (TJMT), ao julgar recurso envolvendo despesas médico-hospitalares realizadas durante a vigência de uma tutela de urgência.
No caso, o paciente havia conseguido na Justiça uma decisão que obrigava a operadora do plano de saúde a custear seu tratamento. A medida permaneceu válida por um período prolongado e foi respaldada por sucessivas decisões judiciais favoráveis.
Posteriormente, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabeleceu que a responsabilidade da operadora deveria observar os preços e as tabelas previstos no contrato. A partir disso, o plano de saúde buscou apurar a diferença entre aquilo que havia efetivamente desembolsado para o tratamento e os valores que seriam devidos de acordo com esses limites contratuais.
Já na fase de cumprimento da sentença, foi determinada a expedição de ofícios aos hospitais que atenderam o paciente, que faleceu durante o processo, para apresentação de faturas detalhadas, notas fiscais e relatórios. O objetivo era calcular eventual valor a ser restituído.
A sucessora do beneficiário recorreu e pediu que a cobrança fosse afastada.
Boa-fé e proteção à saúde
Ao analisar o recurso, o Tribunal considerou que o paciente recebeu o tratamento de boa-fé, amparado por uma ordem judicial válida naquele momento. Também destacou que os recursos foram destinados diretamente à proteção de direitos fundamentais, como a vida e a saúde.
Segundo o entendimento adotado, embora o Código de Processo Civil preveja a possibilidade de responsabilização por prejuízos decorrentes de uma tutela de urgência posteriormente modificada, essa regra deve ser analisada levando em consideração as características de cada caso, especialmente a natureza da prestação recebida e a boa-fé do beneficiário.
A decisão também levou em conta entendimentos do Supremo Tribunal Federal (STF) e do Superior Tribunal de Justiça sobre a impossibilidade de exigir a devolução de valores ou serviços de saúde recebidos de boa-fé por determinação judicial.
Outro ponto considerado foi o tempo durante o qual a ordem judicial permaneceu válida. Para o Tribunal, a manutenção da medida por sucessivos pronunciamentos favoráveis criou no paciente a legítima confiança de que o tratamento estava sendo realizado de acordo com uma determinação válida da Justiça.
Cobrança contra sucessora é afastada
Com esse entendimento, o recurso foi acolhido para impedir o prosseguimento da liquidação destinada a calcular valores que poderiam ser cobrados da sucessora.
A decisão estabelece que a posterior limitação da cobertura aos preços e tabelas previstos no contrato não torna exigíveis as diferenças referentes ao tratamento que já havia sido prestado enquanto a tutela judicial estava em vigor.
A tese adotada reforça que despesas com tratamento médico essencial, custeadas por plano de saúde em cumprimento de decisão judicial e recebidas de boa-fé pelo paciente, são irrepetíveis, ou seja, não precisam ser devolvidas posteriormente.
O entendimento também ressalta princípios como segurança jurídica, proteção da confiança, boa-fé e dignidade da pessoa humana, especialmente quando a prestação está diretamente relacionada à preservação da vida e da saúde.
1028511-03.2026.8.11.0000,
