Por unanimidade, a Primeira Turma do Tribunal Regional Federal da 5ª região – TRF5 indeferiu o pedido da Unimed Maceió, que pretendia suspender a cobrança de uma multa imputada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), no valor de R$ 64 mil. A decisão mantém a sentença da 5ª Vara da Justiça Federal em Alagoas (JFAL).
A operadora de plano de saúde foi multada pela agência reguladora por ter deixado de garantir o pagamento dos honorários do médico anestesista que participou do procedimento de parto cesáreo de uma segurada, realizado em agosto de 2010, no Recife (PE). A empresa alegou que a culpa foi do profissional, que teria se recusado a receber os honorários pela tabela de Maceió (AL), e da própria beneficiária, por não ter solicitado o reembolso do pagamento de R$ 550 reais, antecipado por ela para o médico.
Para a JFAL, o plano de saúde contratado pela gestante tinha cobertura nacional, de modo que a Unimed Maceió não poderia ter se recusado a pagar os honorários. Além disso, ao autorizar o parto cesáreo, a operadora assumiu a responsabilidade pelo pagamento do médico anestesista, cuja presença é imprescindível para o procedimento cirúrgico.
A sentença destacou, ainda, que a Unimed poderia ter efetuado o reembolso à beneficiária desde o momento da instauração do procedimento administrativo da ANS, que resultou na aplicação da multa. A empresa teve a possibilidade de reparar o erro, efetuando o ressarcimento até a data da lavratura do auto de infração – que ocorreu cerca de cinco meses após o procedimento cirúrgico –, mas permaneceu inerte.
Ao proferir seu voto no julgamento do recurso da Unimed Maceió, o desembargador federal Roberto Wanderley Nogueira, relator do processo, destacou que a operadora infringiu o artigo 12, inciso II, da Lei nº 9.656/1998, ao deixar de remunerar o anestesista. A Terceira Turma do TRF5 concluiu que a penalidade imposta pela ANS resultou de um procedimento administrativo regular, e que a empresa não apresentou nenhuma prova capaz de anular a multa.
O recurso ficou assim ementado:
PROCESSUAL CIVIL E ADMINISTRATIVO. EMBARGOS À EXECUÇÃO. PODER DE POLÍCIA. MULTA. ANS. DESCUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO CONTRATUAL. LEGALIDADE. PROPORCIONALIDADE. PRESUNÇÃO DE LEGITIMIDADE. AUSÊNCIA DE PROVAS EM CONTRÁRIO. APELAÇÃO IMPROVIDA.
1. Trata-se de apelação interposta pela Unimed Maceió Cooperativa de Trabalho Medico em face da Agencia Nacional de Saúde Suplementar – ANS, a desafiar sentença que indeferiu o pleito inicial dos embargos à execução para fins de extinção da execução fiscal nº 0003978-40.2015.4.05.8000, pleiteada com a finalidade de executar multa aplicada pela ANS, na quantia de R$ 64.000,00. Condenou-se a UNIMED no pagamento de honorários advocatícios no valor de 10% sobre o valor da causa.
2. Compulsando os autos, verifica-se que a penalidade imposta pela Agência Nacional De Saúde Suplementar – ANS resultou de regular procedimento administrativo e, por considerar-se ato da Administração Pública, é dotado de presunção de legitimidade, apenas podendo ser desconstituída em juízo mediante prova em contrário.
3. Nos autos, a autora da lide, Unimed Maceió Cooperativa de Trabalho Médico não apresentou prova apta a desconstituir a multa que lhe foi imputada. Para que haja a desconstituição de um ato administrativo válido deve haver prova em contrário, e não meros indícios fundamentados em provas de suposição da real necessidade do segurado.
4. Desta feita, constata-se que a ANS agiu conforme a sua atribuição regulatória do mercado de saúde suplementar prevista no art.1º, §1º da Lei nº 9.656/98 e no art. 1º da Lei nº 9.961/00. De tal modo, procedeu-se com o regular procedimento fiscalizatório, mediante a emissão do auto de infração nº 317144 para averiguar a conduta do ora apelante de “deixar de garantir cobertura obrigatória, prevista em lei, para o medicamento Invega Sustenna para Tratamento Psiquiátrico em Hospital – Dia, em 10/04/2017, ao Sr. José Adriano Bezerra de Vasconcelos, beneficiário de plano de saúde regulamentado, registrado na ANS sob o nº 416379996, a Operadora infringiu a regulamentação da Saúde Suplementar no artigo 12, inciso II, alínea “d” da Lei Federal nº 9656/98 c/c o art. 22, inciso III, da RN nº 387/15, cuja penalidade está prevista no artigo 77 da Resolução Normativa nº 124/06″.
5. Nota-se que houve regular procedimento administrativo de reembolso (nº 27248/2013) do valor gasto pelo segurado com a contratação de anestesista para o parto, no valor de R$ 550,00 (quinhentos e cinquenta reais). Assim, verificando-se que a operadora não ressarciu a despesa com os honorários do anestesista despendida diretamente pela consumidora demandante, não se pode reconhecer a ocorrência da reparação voluntária e eficaz, conforme disciplina do § 1º do artigo 11 da RN nº 48/2003.
6. Assim, estou comprovada a infração ao disposto no artigo 12, inciso II, da Lei nº 9.656/1998, pela constatação da conduta infrativa prevista no artigo 77 da Resolução Normativa – RN nº 124/2006, tendo em vista que a operadora demandada não forneceu assistência integral por meio de médico anestesista que se impunha de forma obrigatória.
7. Por todo o exposto, não houve comprovação nos autos por parte da UNIMED que evidencie alguma nulidade presente no processo administrativo ou na sentença impugnada. De tal modo que se restou mantida a presunção legitimidade dos atos praticados e da legalidade da sentença de mérito proferida.
8. Nesse sentido estende esta Corte Regional: PROCESSUAL CIVIL E ADMINISTRATIVO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. COBERTURA DE PROCEDIMENTOS DOS PLANOS DE SAÚDE. IMPOSIÇÃO DE MULTA À INFRAÇÃO DE OPERADORA. CABIMENTO. 1. Cuida-se de agravo de instrumento manejado por CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO NORDESTE DO BRASIL – CAMED contra decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara Federal da Seção Judiciária do Ceará que, nos autos de ação ordinária manejada em face da AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS, indeferira o pleito antecipatório, o qual possuía o desiderato de que a agravada se abstivesse de incluir o nome da agravante no CADIN e na Dívida Ativa da ANS e, ainda, de promover a execução fiscal do título relativo à multa imposta pela Agência agravada, em autuação feita à agravante por suposta infração à normatização acerca dos planos de saúde editada pela ANS. 2. Conforme bem asseverado pelo Juízo de plano, o cerne da controvérsia envolve matéria fática de complexa resolução, mormente quando tratada em sede de cognição sumária. Ora, a hipótese aqui versada envolve a autuação e a consequente aplicação de sanção (multa) à operadora de plano de saúde CAMED, que haveria negado autorização para a realização de procedimento cirúrgico pretendido por certa beneficiária (ABLAÇÃO DE CIRCUITO ARRITMOGÊNICO POR CATETER DE RADIOFREQUÊNCIA), em pretenso descumprimento à Resolução Normativa nº. 82/2004, expedida pela ANS agravada. 3. De um lado, há afirmação da autora, ora agravante, no sentido de que a RN nº. 82/2004, que era o normativo vigente à época da solicitação pela beneficiária, não previa o referido procedimento, só passando a apresentá-lo com a superveniência da Resolução Normativa nº. 167/2008 e a consequente atualização do Rol de Procedimentos pela ANS agravada. Portanto, à época, a agravante considera que não estava obrigada a autorizar o procedimento que nem se encontrava previsto normativamente pela Agência Reguladora, sendo inaplicável a sanção imposta. 4. D’outra banda, aduz a ANS ré, ora agravada, que o procedimento pretendido pela beneficiária era semelhante a outro já previsto na RN nº. 82 (o de CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ARRITMIAS), e, pois, teria havido infringência à norma estabelecida através de Resolução, o que ensejou a legal aplicação de multa. 5. Rebatendo tal fundamento, a CAMED agravante destaca para o fato de que não se trata de procedimentos idênticos, até porque houve o posterior acréscimo do método cirúrgico (ABLAÇÃO DE CIRCUITO ARRITMOGÊNICO POR CATETER DE RADIOFREQUÊNCIA) em sede da RN nº.167/2008, mantendo-se normalmente o procedimento de “correção cirúrgica das arritmias” já existente, atribuindo-lhes, inclusive, códigos de cobertura distintos, conforme estipulado pela própria Classificação Brasileira de Procedimentos e Honorários Médicos – CBHPM, o que seria suficiente para provar a dessemelhança entre os métodos em tela. 6. Entretanto, consoante se denota de tais exposições, a despeito das discrepâncias entre as versões expendidas pelas partes, vislumbra-se não merecer guarida a argumentação levada a efeito pela CAMED. Ora, consta dos autos cópia de processo administrativo cuja tramitação fora regular, e que apurara, desde 2006, a infração cometida pela agravante, concluindo-se, no ano de 2009, pela culpa da operadora de plano de saúde, em virtude da inescusabilidade de conhecimento, por parte da CAMED, do enquadramento do procedimento solicitado pela beneficiária dentro do método “correção cirúrgica de arritmias”, de maior amplitude, o que ensejou, pois, a devida aplicação da sanção de multa. 7. Nesta senda, cumpre gizar que, embasado por processo administrativo regular (inclusive com a emissão de Parecer da Diretoria de Fiscalização da ANS), concedeu-se a oportunidade de defesa e, também, de recurso administrativo, fazendo o seu trâmite perdurar até o ano de 2013, não havendo dúvidas de que tal ato, em princípio, goza da presunção de legitimidade e de veracidade, razão pela qual não há falar em descabimento da imposição da sanção pecuniária em tela, mantendo-se, assim, sua regular exigibilidade. 8. Agravo de instrumento desprovido. ID (PROCESSO: 08023644220144050000, AGRAVO DE INSTRUMENTO, DESEMBARGADOR FEDERAL PAULO MACHADO CORDEIRO (CONVOCADO), 2ª TURMA, JULGAMENTO: 30/09/2014)
; ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ANULAÇÃO DE AUTO DE INFRAÇÃO E DE MULTA APLICADA PELA ANS. FALTA DE COBERTURA DE EXAME E REDUÇÃO DE REDE HOSPITALAR SEM AUTORIZAÇÃO DA ANS. INOBSERVÂNCIA DAS NORMAS ESTABELECIDAS NA LEI Nº 9.656/98. LEGALIDADE DA AUTUAÇÃO E DA APLICAÇÃO DE MULTA PECUNIÁRIA. RECURSO ADESIVO. AUSÊNCIA DE SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. INFRINGÊNCIA À REGRA DO ART. 500 DO CPC. (…) 4. É consabido que um dos princípios norteadores da Administração Pública é, exatamente, o da presunção de legitimidade ou de veracidade, que alguns doutrinadores também o chamam de princípio da presunção de legalidade. Não obstante o revestimento do ato administrativo – in casu, um auto de infração – de tais pressupostos, admite-se prova em sentido contrário. (…) 7. Recurso adesivo não conhecido; apelação não provida. (PROCESSO: 08002788220134058100, APELAÇÃO CÍVEL, DESEMBARGADOR FEDERAL MARCELO NAVARRO RIBEIRO DANTAS, 3ª TURMA, JULGAMENTO: 08/05/2014)
ADMINISTRATIVO. AUTO DE INFRAÇÃO. MULTA ANS. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE COBERTURA. LEI Nº 9.656/98. 1.A UNIMED RECIFE – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ajuizou ação ordinária contra a ANS, objetivando anular decisão proferida no processo administrativo nº 25783.0007419/2014-67, que a condenou em multa de R$ 86.385,60. 2.A multa foi aplicada em razão da ausência de cobertura assistencial para o Exame Cariótico de Sangue Periférico (BANDA G), solicitado pela usuária Ana Milena da Silva, que arcou com as despesas do exame, sendo reembolsada após a instauração do processo administrativo. 3.O MM. juiz “a quo” julgou improcedente o pedido. 4.Apela a UNIMED RECIFE, alegando que não ocorreu negativa de cobertura do exame, pois apenas solicitou a apresentação de laudo médico complementar pela usuária, que realizou o exame e foi posteriormente reembolsada, asseverando, assim, que a infração não teria ocorrido. Afirma, ainda que a multa foi desproporcional, vez que o valor do exame foi R$ 495,00. 5.Compete à ANS, conforme dispõe o art. 4º do Decreto 3.327/2000, fiscalizar o cumprimento das disposições da Lei nº 9.656/98 no sentido de que o plano de saúde não pode negar o exame solicitado, pois a cobertura está prevista no artigo 12, I, b. 6.No caso dos autos foi aplicado o Art. 77 da RN nº 124/2006 que imputa multa ao plano de saúde que deixar de garantir ao beneficiário acesso ou cobertura previstos em lei. 7.A RN nº 48/2003, em seu artigo 11, §6º diz que a reparação voluntária e eficaz, no âmbito da representação, somente poderá ser reconhecida se ocorrer em data anterior à lavratura da representação. 8. No caso dos autos, houve a abertura do processo administrativo a partir de reclamação feita pela usuária à ANS em 28/01/2014, tendo a UNIMED procedido à restituição dos valores gastos pela paciente com a realização do exame apenas em 25/02/2014, sendo correta aplicação da multa. (…) 11.Apelação improvida. [04] (PROCESSO: 08017898720194058300, APELAÇÃO CÍVEL, DESEMBARGADOR FEDERAL LEONARDO HENRIQUE DE CAVALCANTE CARVALHO, 2ª TURMA, JULGAMENTO: 17/12/2019)
9. Tecidas essas considerações, nega-se provimento à apelação interposta. Majora-se em mais 1% (um por cento) os honorários sucumbenciais fixados em sentença, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.
Processo nº: 0806166-36.2016.4.05.8000