A 6ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul, negou provimento e desta forma confirmou a sentença de Improcedência, prolatada pela 13ª Vara Cível de Porto Alegre, na inicial entre os pedidos estava: o fornecimento de Ozempic, até a alta médica definitiva.
Em sua explanação o relator, cita o art. 10 da Lei 9.656/98, faz a seguinte análise: “ Após análise detida dos autos, entendo que não estão presentes os requisitos para o fornecimento do medicamento ozempic. Em que pese sensível à situação da autora, a situação pleiteada não se enquadra nas exceções que permitem a concessão dos medicamentos de uso domiciliar. A obrigatoriedade de fornecimento de medicamentos de uso domiciliar pela saúde suplementar está adstrita aos antineoplásicos orais (e correlacionados), à medicação assistida (home care) e aos incluídos no Rol da ANS para esse fim, hipóteses nas quais não se enquadra o caso dos autos. A Lei 9.656/98 prevê a possibilidade de exclusão desta cobertura, exatamente como no contrato, excetuando apenas os medicamentos antineoplásicos domiciliares, do que não se cuida o caso dos autos”.
Na sua finalização o relator assim expõe: “Oportuno dizer que as ressalvas feitas pelas normas citadas acima dizem respeito à tratamentos e medicamentos antineoplásicos (oncológicos), o que não é caso da autora. Desse modo, considerando que o contrato possui cláusula especifica de exclusão da cobertura do medicamento prescrito, limitação permitida pelas normas reguladoras, não há falar em ilegitimidade ou abusividade da negativa. A indicação médica de utilização do fármaco, por si só, não é suficiente para a concessão da medida postulada. O fornecimento de todos os medicamentos necessários ao tratamento dos beneficiários de planos de saúde representaria a materialização de uma situação ideal, porém, tratando-se de uma relação contratual devem ser respeitados os limites da contratação e, uma vez não evidenciada qualquer abusividade na exclusão de cobertura. O STJ ( já tem o entendimento pacificado que “na saúde suplementar, é lícita a exclusão do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais, a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim”.
Além de estar mantendo a improcedência do pedido de fornecimento do Ozempic, no que diz com o dano moral indenizável, destaco que comungo do entendimento do STJ (AgInt no REsp n. 2.066.693), no sentido de que, havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto, como a boa-fé, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais. No caso ora examinado, entendo que a dúvida razoável restou caracterizada, tendo em vista a discussão a respeito da ausência de previsão do tratamento postulado no rol da ANS, não havendo, portanto, dano moral a ser reconhecido, tendo a questão restringido-se à esfera da legítima discussão de cláusula contratual. A improcedência do pedido de indenização por dano moral é decorrência lógica, inclusive, do indeferimento do pedido de fornecimento do medicamento”.
5198941-40.2023.8.21.0001