Autos nº. 0001181-95.2022.8.16.0017

 

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0001181-95.2022.8.16.0017, DA COMARCA DE MARINGÁ – 6ª VARA CÍVEL

APELANTE: UNIMED REGIONAL MARINGÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA:ALICE SEGANTINE DE OLIVEIRA

RELATORA: Desembargadora THEMIS DE ALMEIDA FURQUIM

 

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. AUTORA DIAGNOSTICADA COM O TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRETENSÃO DE CONTINUIDADE DO TRATAMENTO NAS CLÍNICAS EM QUE INICIADO, FORA DA REDE CREDENCIADA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE. ACOLHIMENTO. EXCEPCIONALIDADE DO REEMBOLSO, RESTRITO A CASOS DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA E DE INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA CAPAZ DE PRESTAR O ATENDIMENTO. PRECEDENTES DO E. STJ. HIPÓTESES NÃO VERIFICADAS NO CASO CONCRETO. TRATAMENTO INICIADO EM CLÍNICAS PARTICULARES EM RAZÃO DA INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR CREDENCIADO. SUPERVENIÊNCIA, CONTUDO, DO CREDENCIAMENTO DE PROFISSIONAIS. ACESSO AO ATENDIMENTO GARANTIDO PELA OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE QUESTIONAMENTO DA APTIDÃO DOS PROFISSIONAIS. IMPRESCINDIBILIDADE DA CONTINUIDADE DO TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA, ADEMAIS, NÃO COMPROVADA. LAUDO PERICIAL QUE É EXPRESSO AO CONCLUIR PELA DESNECESSIDADE DE RESTRIÇÃO DO ATENDIMENTO A CLÍNICAS ESPECÍFICAS. PARECERES MÉDICOS ACOSTADOS AOS AUTOS QUE APENAS RESSALTAM A NECESSIDADE DE CONTINUIDADE DA INTERVENÇÃO PELO MÉTOOD DIR/FLOORTIME. SENTENÇA REFORMADA. INVERSÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS.

Recurso de apelação conhecido e provido.

 

 

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 0001181-95.2022.8.16.0017, da 6ª Vara Cível de Maringá, em que é apelante Unimed Regional Maringá – Cooperativa de Trabalho Médico e apelada Alice Segantine de Oliveira.

Relatório

1.Decidindo (mov. 117/1) ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência ajuizada por Alice Segantine de Oliveira em face de Unimed Regional Maringá – Cooperativa de Trabalho Médico, o juízo de direito da 6ª Vara Cível de Maringá julgou procedente o pedido inicial, confirmando a tutela de urgência outrora concedida para “condenar a requerida à obrigação de fazer, consistente em continuar com o custeio dos tratamentos da autora com a fonoaudióloga e psicólogo que já a atendiam anteriormente, até o limite dos valores praticados pela operadora na rede conveniada”.

 

Ante a sucumbência, a parte requerida foi condenada ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios, estes fixados por apreciação equitativa em R$ 3.500,00 (três mil e quinhentos reais).

Vem daí o recurso de apelação interposto pela requerida (mov. 123.1), protestando pela revisão da sentença. Ressalta não ter recusado a cobertura dos tratamentos requeridos pela beneficiária, que vinha sendo atendida por prestadores não credenciados à operadora, mediante reembolso. Assevera que, quando iniciado o tratamento pela demandante, a ré não possuía em sua estrutura própria prestadores aptos à prestação desse tipo de serviço. Alega que, em razão disso, viu-se obrigada a credenciar prestadores aptos a promover o atendimento das terapias realizadas pela recorrida e por outros beneficiários, direcionando-os às clínicas habilitadas. Sustenta que anteriormente ao credenciamento, a negociação de custeio do tratamento entre a Unimed e os prestadores ocorreu nos termos do art. 4º da RN ANS nº 259/2011, que admite às operadoras de planos de saúde, na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, a garantia do atendimento em prestador não integrante de sua rede credenciada, mediante acordo entre as partes. Argumenta, nesse sentido, que a garantia do atendimento em prestador não credenciado é excepcional, não sendo possível impor à operadora a obrigação de custear o tratamento em prestador com o qual não mantém contrato de credenciamento. Defende, no mais, não possuir respaldo clínico ou jurídico a alegação da requerente de que a troca de profissionais colocaria em risco as conquistas obtidas até o momento com o tratamento. Subsidiariamente, aduz que a ação foi julgada parcialmente procedente (considerando que o reembolso foi limitado aos valores praticados na rede credenciada), de modo que os ônus sucumbenciais devem ser distribuídos de acordo com o êxito de cada uma das partes.

 

Com as contrarrazões (mov. 131.1), subiram os autos a este egrégio Tribunal de Justiça, tendo sido distribuídos por prevenção à Apelação Cível nº 0012192-58.2021.8.16.0017 (mov. 3.1 – AC).

 

Na sequência, concedida vista dos autos ao Ministério Público (mov. 11.1 – AC), sobreveio parecer pelo conhecimento e desprovimento do recurso (mov. 14.1 – AC).

 

É o relatório do que interessa.

Voto

2. O recurso merece conhecimento, na medida em que presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, tanto intrínsecos (cabimento, legitimação e interesse em recorrer), como extrínsecos (tempestividade – movs. 119e 123.1 –, regularidade formal, inexistência de fato impeditivo ou extintivo do poder de recorrer e preparo – mov. 123.2).

 

3.E, no mérito, comporta provimento.

 

3. Extrai-se dos autos a narrativa de que à autora, diagnosticada com o Transtorno do Espectro Autista, foi indicado tratamento multidisciplinar abrangendo, dentre outros procedimentos, a realização de sessões de fonoterapia e de psicologia pelo método DIR/Floortime. De acordo com a requerente, o tratamento vinha sendo realizado por profissionais qualificados e em clínicas liberadas pela Unimed; em dezembro de 2021, porém, a operadora o redirecionou a outros prestadores, sem qualquer notificação ou proposição de mudança gradativa.

 

Nesse contexto, a tese defendida pela demandante é a de que, em razão das particularidades do Transtorno do Espectro Autista, a troca repentina dos profissionais que lhe atendem acarretaria retrocesso no tratamento, devendo-se privilegiar a manutenção do vínculo terapêutico.

 

A operadora de planos de saúde requerida, por sua vez, assevera que não possuía prestadores aptos à realização dos procedimentos demandados junto à sua rede credenciada, motivo pelo qual os liberava em clínicas não cooperadas. Posteriormente, no entanto, a Unimed teria readequado a sua estrutura física e credenciado profissionais para o atendimento de beneficiários diagnosticados com o Transtorno do Espectro Autista. Daí porque, em existindo prestadores credenciados e não comprovada a necessidade de manutenção do tratamento com os profissionais que já vinham atendendo a autora, não haveria que se falar em custeio de despesas tomadas fora da rede credenciada.

 

Após a elaboração de laudo pericial (mov. 95.1), sobreveio a sentença recorrida, que julgou procedente o pedido inicial, para “condenar a requerida à obrigação de fazer, consistente em continuar com o custeio dos tratamentos da autora com a fonoaudióloga e psicólogo que já a atendiam anteriormente, até o limite dos valores praticados pela operadora na rede conveniada”.

 

3.2.Na linha do que defendido pela requerida, todavia, a decisão comporta reparos.

 

E assim pela constatação de que a matéria relativa ao dever de reembolso está consolidada na jurisprudência do e. Superior Tribunal de Justiça, que em diversos precedentes já explicitou se tratar de instituto excepcional, justificado em casos como o de urgência/emergência do procedimento e de inexistência de rede credenciada capaz de prestar o atendimento a que faz jus o beneficiário.

 

Dentre outros, atenção aos seguintes precedentes:

 

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE. INTERESSE

RECURSAL. AUSÊNCIA. (…)

3. Segundo a jurisprudência do STJ, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado. (…) 5. Agravo interno não provido.

(AgInt nos EDcl no REsp n. 2.015.809/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 26/6/2023, DJe de 28/6/2023) (Destaquei).

 

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RECUSA. CLÁUSULA ABUSIVA. SÚMULA 83/STJ. TRATAMENTO MÉDICO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITES DO CONTRATO. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA, EM NOVO EXAME, DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. (…).

2. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal. Precedentes.
3. Agravo parcialmente provido para, em novo exame, dar parcial provimento ao recurso especial.(AgInt no REsp n. 1.887.177/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 3/5/2023) (Destaquei).

 

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA PARTE AUTORA.

1. “Nos termos do artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, entre outros), e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. Precedentes.” (AgInt no AREsp n. 1.934.900 /SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 3/10/2022, DJe de 7/10/2022.) 1.1. Hipótese em que o tribunal local assentou expressamente que a operadora de planos de saúde demonstrou cabalmente a existência de profissionais credenciados com a qualificação necessária para o tratamento da menor nos termos em que prescritos pela médica assistente. (…)

(AgInt no AREsp n. 2.156.638/CE, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 17/4 /2023, DJe de 20/4/2023) (Destaquei).

 

Não há dúvida, portanto, de que a sentença destoa dessa consolidação jurisprudencial ao possibilitar que a beneficiária opte pela continuidade do atendimento por profissionais não credenciados.

 

A uma, porque, como mencionado pela própria genitora da infante na mensagem de e-mail de mov. 21.4, inexiste questionamento da aptidão da clínica Sensoryclin para realizar os atendimentos pelo método DIR /Floortime.

 

A duas, porque não comprovada a tese de imprescindibilidade da continuidade do atendimento fora da rede credenciada. Observe-se, em um primeiro momento, que embora sugerida a ausência de vagas na clínica cooperada na supracitada mensagem de e-mail, o argumento não compôs a causa de pedir, além de inexistirem elementos probatórios nos autos nesse sentido.

 

O laudo pericial juntado ao mov. 95.1, ademais, é expresso quanto à não verificação, na literatura médica, da absoluta necessidade de o tratamento se restringir a uma clínica específica:

 

 

Entendimento que encontra correspondência nos próprios pareceres dos profissionais que acompanham a menor, acostados aos movs. 1.11 a 1.15, que, apesar de por vezes fazerem menção ao desenvolvimento de um vínculo terapêutico, ressaltam a necessidade da continuidade da intervenção com abordagem DIR /Floortime, jamais negada pela operadora de planos de saúde.

 

Nessa ordem de ideias, dada a incontroversa existência de clínica credenciada capaz de satisfazer as necessidades médicas da requerente, tem-se que a sentença é merecedora de reparos, sendo improcedente a pretensão destinada ao custeio do tratamento “nas clínicas [onde a autora] já realiza o tratamento e com os profissionais que já a acompanha há anos” (mov. 1.1, p. 23).

 

4.Diante da alteração do desfecho da lide, imperativa a inversão dos ônus sucumbenciais, para que sejam arcados integralmente pela parte autora, fixando-se os honorários advocatícios em R$ 3.255,27 (art. 85, § 8ºA, do Código de Processo Civil[1]), considerando que irrisório o valor da causa (R$ 1.000,00) para servir de base de cálculo da verba honorária.

 

5.Passando-se as coisas desta maneira, meu voto é no sentido de conhecer e dar provimento ao recurso de apelação, reformando-se a sentença recorrida para julgar improcedentes os pedidos iniciais, com a inversão do ônus sucumbencial.

 

Decisão

 

6.À face do exposto, ACORDAM os integrantes da Oitava Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Paraná, por unanimidade de votos, em conhecer e dar provimento ao recurso de apelação, nos termos do voto da relatora.

O julgamento foi presidido pelo (a) Desembargador Luiz Osório Moraes Panza, sem voto, e dele participaram Desembargadora Themis De Almeida Furquim (relator), Desembargador Substituto Ademir Ribeiro Richter e Desembargador Substituto Carlos Henrique Licheski Klein.

 

28 de setembro de 2023

Desembargadora Themis de Almeida Furquim

Relatora