O Superior Tribunal de Justiça (STJ) possui jurisprudência no sentido de que, mesmo admitida a possibilidade de que o contrato de plano de saúde contenha cláusulas que limitem o direito do consumidor (redigidas com destaque, permitindo imediata compreensão), é abusiva a exclusão do custeio de medicamento prescrito por médico responsável pelo tratamento do beneficiário.
A abusividade permanece configurada mesmo que o tratamento seja ministrado em ambiente domiciliar. O entendimento presente em decisões do tribunal foi utilizado para o julgamento de ação na qual uma operadora de plano de saúde buscava a modificação da decisão da Justiça estadual que negou seguimento ao recurso especial.
Na ação principal, a paciente relatou que foi diagnosticada com câncer de mama e, por esse motivo, seu médico prescreveu tratamento com uso contínuo de medicamento. Entretanto, o fornecimento do medicamento foi negado pelo plano, sob a justificativa da existência de cláusula contratual que vedava a entrega de remédios para tratamento domiciliar.
Abusividade
Ao STJ, o plano de saúde alegou que a negativa de prestação do medicamento foi realizada de acordo com as disposições contratuais e que a paciente não afastou a legalidade da cláusula acordada livremente entre as partes.
Todavia, para o ministro relator, Marco Aurélio Bellizze, o contrato assinado pela paciente previu a cobertura da doença (neoplasia maligna de mama), e o tratamento medicamentoso decorreu de prescrição médica.
“Se o contrato prevê a cobertura de determinada doença, é abusiva a cláusula que exclui o tratamento, medicamento ou procedimentos necessários à preservação ou recuperação da saúde ou da vida do contratante”, apontou Bellizze, ao manter decisão de segunda instância, que determinou o pagamento de indenização no valor de R$ 10 mil em favor da autora.
O recurso ficou assim ementado:
AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA. DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO. COBERTURA QUE SE IMPÕE. DANO MORAL CARACTERIZADO. PRECEDENTES. ALTERAÇÃO DO VALOR. IMPOSSIBILIDADE. EXORBITÂNCIA NÃO VERIFICADA. SÚMULA 7⁄STJ. AGRAVO IMPROVIDO.1. Nos moldes da jurisprudência desta Casa, se o contrato prevê a cobertura de determinada doença, é abusiva a cláusula que exclui o tratamento, medicamento ou procedimento necessários à preservação ou recuperação da saúde ou da vida do contratante.2. A recusa indevida⁄injustificada pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico permite a condenação a título de danos morais por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.3. A quantia fixada pelas instâncias ordinárias a título de indenização por danos morais somente pode ser revista por esta Casa nas hipóteses em que o montante se revelar irrisório ou exorbitante, o que não se verifica no caso dos autos em que a condenação foi arbitrada em R$ 10.000,00 (dez mil reais).4. Agravo regimental a que se nega provimento.