A Sexta Turma Especializada, por unanimidade, e acompanhando o voto do relator do caso no TRF2, desembargador federal Guilherme Calmon, entendeu ser devida a multa de R$ 150 mil aplicada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) à operadora de plano de saúde Jardim América Saúde Ltda por atraso no atendimento à gestante em parto emergencial.
Apesar de ter cumprido a carência de 180 dias e de necessitar de atendimento emergencial, uma beneficiária do plano de saúde, que sofria de eclampsia e precisava realizar um parto prematuro, seguido de internação em UTI, teve o atendimento negado pela operadora de saúde.
Não havendo controvérsias acerca do direito da contratante, a ANS aplicou multa à operadora, no valor de R$ 150.000,00 (cento e cinquenta mil reais), que ingressou com ação judicial requerendo a extinção ou a redução da multa, o que foi negado na primeira instância da Justiça Federal.
Inconformada, a operadora do plano de saúde, recorreu ao TRF2, alegando que efetuou a reparação voluntária e eficaz do equívoco em prazo inferior a cinco dias úteis, não tendo ocorrido qualquer prejuízo à saúde da beneficiária, que não efetuou qualquer outra reclamação, o que ensejaria o afastamento ou a redução da multa.
No entanto, ao analisar o caso, a Sexta Turma Especializada manteve a sanção, acompanhando o voto do relator, que entendeu estar o valor rigorosamente de acordo com a legislação vigente, pois não teria ocorrido circunstância atenuante, que ensejasse o afastamento ou a redução da multa, já que a demora causou “desnecessário desconforto e risco de morte à mãe e ao bebê, sendo necessária nova solicitação, dentro de um quadro mais grave e urgente, para que a operadora de saúde autorizasse o procedimento”.
O recurso ficou assim ementado:
APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSO CIVIL, ADMINISTRATIVO E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO ANULATÓRIA. MULTA. NEGATIVA DE COBERTURA. SÚMULA 25 DA ANS. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. CARÊNCIA DE 180 DIAS CUMPRIDA. RESOLUÇÃO NORMATIVA 124/2006. REPARAÇÃO VOLUNTÁRIA E EFICAZ. CIRCUNSTÂNCIA ATENUANTE. NÃO CONFIGURAÇÃO. SENTENÇA MANTIDA. 1. O cerne da controvérsia gira em torno da aplicação de penalidade pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS à operadora de plano de saúde, com pedido de anulação ou redução de multa administrativa que teve como fato gerador a não autorização imediata de parto com necessidade de atendimento emergencial após o decurso do prazo de 180 (cento e oitenta) dias. 2. A Lei n° 9.656/98 estabeleceu o poder normativo e fiscalizatório da ANS quanto às práticas das operadoras de plano privado de assistência à saúde, detendo poder normativo e fiscalizatório. A subordinação às referidas leis e regulamentos da ANS tem como base o artigo 174, caput, c/c artigo 197, ambos da Constituição da República, e devem ser observadas tanto pelas operadoras quanto pelo órgão regulatório. 3. Não há, no caso concreto, controvérsias acerca do direito da contratante do plano de saúde à cobertura do parto, inicialmente negado, haja vista que, consoante entendimento firmado na Súmula 25 da ANS, de 13 de setembro de 2012, houve comprovação de necessidade de realização de parto prematuramente por complicações no processo gestacional, por apresentar a gestante quadro de eclâmpsia no puerpério, e o decurso do prazo de carência máximo de 180 (cento e oitenta) dias. 4. O estado de saúde da paciente, consoante descrito na guia de solicitação de internação datada de 10/04/2016, relata quadro de DHEG grave (Eclâmpsia em trabalho de parto), com necessidade de internação em UTI no pós operatório imediato e, ainda assim, não foi autorizado o procedimento. Não há dúvidas que a demora de 7 (sete) dias a partir daí para realização do procedimento causou desnecessário desconforto e risco de morte à mão e o bebê, decorrentes do agravamento do quadro de saúde por uma injustificável delonga na realização de procedimento urgente, o que pode se constatar da leitura da solicitação de prorrogação clínica, na qual é informado que a paciente apresentava mal estar, turvação visual e intensa dor no baixo ventre, de modo que a autorização posterior dada pelo Plano de Saúde, mediante nova solicitação de autorização com agravamento do quadro, não caracteriza conduta que configuraria a reparação voluntária e eficaz. 5. Quanto ao valor da multa aplicada, verifica-se que está rigorosamente de acordo com o previsto na Resolução Normativa nº 124/2006, com a redação dada pela Resolução Normativa nº 396/2016, que disciplinam a matéria; outrossim, não se está diante de circunstância atenuante prevista no artigo 8º, inciso III da Resolução Normativa nº 124/2006, haja vista que foi necessária uma nova solicitação, dentro de um 1 quadro mais grave e urgente, para que a operadora de saúde autorizasse o procedimento. 6. Apelação cível conhecida e não provida. Esconder texto
Classe: Apelação – Recursos – Processo Cível e do Trabalho
Proc.: 0134429-70.2016.4.02.5101