Os Desembargadores da 5ª Câmara Cível do TJRS decidiram que a Golden Cross deve pagar R$ 10 mil de indenização por danos morais a uma mulher que já estava com a cirurgia marcada e teve a autorização suspensa por rompimento de contrato entre a empresa em que ela trabalhava e o plano de saúde.
Caso
A autora era beneficiária de um plano de saúde da empresa em que trabalhava e teve indicação médica de realização de cirurgia bariátrica. Ela encaminhou o pedido ao plano e chegou a receber uma senha de autorização para a operação. Mas, poucos dias antes do procedimento, recebeu a informação de que o plano havia cancelado a autorização, pois o contrato havia sido rompido pela empregadora da autora.
Ela, então, pediu a manutenção do contrato de forma individual junto à Golden Cross e a realização do procedimento. A operadora disse que era impossível a inserção em plano individual porque esta modalidade não era mais comercializada.
Na sentença, em primeira instância, o pedido foi negado. Ela apelou ao Tribunal de Justiça apontando a ilegalidade do cancelamento da senha e argumentou que a Golden Cross agiu de má-fé. A autora defendeu a ocorrência de danos morais, não pelo descumprimento de cláusula de permanência, mas pelo cancelamento de um procedimento cuja senha havia sido emitida na vigência do contrato.
Por medida liminar, a autora conseguiu que o procedimento fosse realizado 30 dias depois da previsão inicial.
Acórdão
O relator, Desembargador Jorge Luiz Lopes do Canto, citou as datas entre o pedido de rescisão, o cancelamento da senha e o término do contrato e declarou que a operadora autorizou o procedimento mesmo já sabendo do pedido de rescisão e liberou a senha para realização da cirurgia antes do cancelamento definitivo do pacto.
Assim, descabia o cancelamento por parte da demandada da senha emitida em razão da rescisão do pacto, porquanto permanecia o direito de cobertura do procedimento cirúrgico postulado e autorizado ainda na vigência do contrato de plano de saúde.
Dessa forma, a atitude da ré em cancelar a senha de autorização do procedimento cirúrgico mostrou-se abusiva, tendo em vista a evidente necessidade de realização da cirurgia, diante do quadro de obesidade mórbida com comorbidades, evidenciando a ilicitude da conduta adotada, sem atender à garantia dada.
O Desembargador ainda acrescentou que o caso não se trata de mero descumprimento contratual, mas de desatendimento à obrigação assumida, que gera profunda angústia e dor psíquica ao beneficiário do contrato por não obter o restabelecimento da saúde de forma mais adequada e eficaz.
Para ele, houve falha na prestação de serviço por parte da empresa. Além de confirmar que a empresa deveria cobrir o procedimento cirúrgico autorizado durante a vigência do contrato, o magistrado determinou o pagamento de indenização no valor de R$ 10 mil por danos morais.
O recurso ficou assim ementado:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. RESCISÃO DO PACTO PELA ESTIPULANTE. OPERADORA QUE NÃO COMERCIALIZA CONTRATOS INDIVIDUAIS. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO ANTERIOR AO CANCELAMENTO. COBERTURA DEVIDA. DANOS MORAIS OCORRENTES. 1. O contrato em análise foi avençado entre as partes com o objetivo de garantir o pagamento das despesas médicas e hospitalares para a hipótese de ocorrer a condição suspensiva prevista naquele pacto, consubstanciada no evento danoso à saúde. Outro elemento essencial desta espécie contratual é a boa-fé, na forma do art. 422 do Código Civil, caracterizada pela lealdade e clareza das informações prestadas pelas partes. 2. Os planos ou seguros de saúde estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, enquanto relação de consumo atinente ao mercado de prestação de serviços médicos. Isto é o que se extrai da interpretação literal do art. 35 da Lei 9.656/98. Súmula n. 469 do STJ. 3. No ponto em análise, cumpre salientar que na qualidade de representante dos assistidos, a estipulante estava autorizada a proceder à resolução do contrato de plano de saúde. 4. Assim, não há como restabelecer o contrato anteriormente firmado, uma vez que isso implicaria em manutenção de contrato coletivo extinto. Da mesma forma, não há como manter individualmente contrato coletivo já rescindido, pois as condições e circunstâncias para a contratação são distintas. 5. Ainda, o artigo 26, §2º da Resolução Normativa nº 279/2011 estabelece que as operadoras que comercializam planos individuais devem ofertá-los aos beneficiários de contrato coletivo cancelado pelo empregador, inexistindo obrigatoriedade de correspondência dos valores cobrados. 6. Contudo, a demandada vendeu a sua carteira de planos individuais e familiares, de modo que a ré não pode mais comercializar planos desta modalidade, não havendo como determinar que a demandada disponibilize plano de saúde individual à parte autora, uma vez que esta não mais comercializa planos de saúde deste segmento. 7. Outrossim, a parte autora solicitou autorização para realização de procedimento cirúrgico de gastroplastia para obesidade mórbida, tendo sido liberada senha para realização do procedimento por parte da demandada, posteriormente cancelada em razão da rescisão do pacto. 8. Contudo, considerando que o procedimento postulado pela parte autora foi autorizado pela demanda antes do cancelamento definitivo do pacto, descabia a exclusão por parte da demandada da senha emitida, porquanto permanecia o direito de cobertura do procedimento cirúrgico postulado e autorizado ainda na vigência do contrato de plano de saúde. 9. A atitude da ré em cancelar a senha de autorização do procedimento cirúrgico mostrou-se abusiva, tendo em vista a evidente necessidade de realização da cirurgia, diante do quadro de obesidade mórbida com comorbidades, evidenciando a ilicitude da conduta adotada, sem atender à garantia dada. 10. O descumprimento do contrato, sem razão jurídica plausível, ou mesmo o atendimento do pacto de forma negligente, sequer atentando para a garantia dada e o bem a ser preservado, importa no dever de reparar o mal causado. 11. A demandada deve ressarcir os danos morais reconhecidos, na forma do art. 186 do novo Código Civil, cuja incidência decorre da prática de conduta ilícita, a qual se configurou no caso em tela. Dado parcial provimento ao apelo
A Desembargadora Lusmary Fatima Turelly da Silva e o Desembargador Jorge André Pereira Gailhard acompanharam o voto do relator.
Proc. nº 70079720686