As operadoras de plano de saúde não podem negar cobertura com base em cláusula contratual que restringe o período de internação psiquiátrica, pois limita período hospitalar. Com base nesse entendimento, os Desembargadores da 5ª Câmara Cível do TJRS negaram, à unanimidade, apelação da UNIMED Porto Alegre e mantiveram sentença condenatória proferida na Comarca de Esteio.
Caso
A autora ingressou com ação de internação compulsória, com pedido liminar, contra a Unimed Porto Alegre em favor de seu filho. Alegou que ele é dependente químico e, em razão disso, furtou repetidas vezes objetos de valor de sua casa com o objetivo de adquirir entorpecentes, comporta-se de forma agressiva e ameaçadora, negando-se a tomar os medicamentos que lhe foram prescritos.
Sustentou que o plano de saúde ao qual são associados tem o dever de assegurar a cobertura do tratamento pelo tempo necessário à reabilitação, no entanto quer restringir o período de internação a 30 dias.
A Unimed Porto Alegre alegou que o pedido encontra impedimento no contrato do plano de saúde, na legislação e na regulamentação da saúde complementar. Afirmou que há cláusula clara quanto às limitações de cobertura para transtornos psiquiátricos, e sustentou que a situação em questão difere daquela que trata da cobertura de internação hospitalar para doenças comuns. Assim, a limitação de tempo de internação para o caso de transtornos psiquiátricos segue legislação especial.
Ao julgar a ação, a Juíza de Direito Geovanna Rosa condenou a Unimed Porto Alegre.
Inconformada, a cooperativa médica recorreu ao TJRS sustentando a existência de cláusula expressa restringindo o período de cobertura da internação em clínica psiquiátrica. Alegou que são obrigatórios apenas 30 dias de internação, conforme Resolução nº 11 do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU), e que a Resolução Normativa nº 211 da Agência Nacional de Saúde permite a exigência de co-participação depois de ultrapassados 30 dias de internação, sendo, portanto, legal a cláusula contratual.
Apelação
No entendimento do relator, Desembargador Jorge Luiz Lopes do Canto, a cláusula que limita a internação psiquiátrica é ilegal por atentar contra o princípio da dignidade humana e, por conta disso, a decisão de 1º Grau deve ser mantida integralmente.
O segurado do plano de saúde, na condição de enfermo, deve ter assegurado tratamento condigno e de acordo com as suas necessidades clínicas prementes, não podendo ser estabelecida data para cura, jogando o paciente à própria sorte, caso o restabelecimento da saúde tenha ocorrido ou não naquele espaço de tempo, diz o voto do relator.
Ao fundamentar sua decisão, o Desembargador Lopes do Canto ressaltou que as operadoras de plano de saúde não podem negar cobertura com base em cláusula contratual que restringe o período de internação psiquiátrica, pois esta limita o período de internação hospitalar, o que é expressamente vedado pelo artigo 12, inciso II, alíneas “a” e “b” da Lei 9.656. Segundo ele, a Resolução nº 11 do CONSU não se aplica ao caso, pois não é permitido à Agência fiscalizadora estabelecer restrições não previstas em lei e em detrimento do consumidor.
O relator também destacou o fato de haver incidência do Código de Defesa do Consumidor (CDC) nos contratos referentes aos planos ou seguros de saúde, podendo ser definida como um serviço a cobertura do seguro médico ofertado. Esse tipo de contrato tem por objeto a cobertura do risco contratado, ou seja, o evento futuro e incerto que poderá gerar o dever de indenizar por parte da seguradora, ressalta o relator.
Além do relator, participaram da votação os Desembargadores Gelson Rolim Stocker e Isabel Dias Almeida.
Apelação nº 70049268337