Em ação interposta por uma paciente beneficiária de plano de saúde, mantido pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ), contra a União, a Sexta Turma do Tribunal Regional Federal da 1ª Região (TRF1), por unanimidade, negou provimento à apelação da União e deu provimento ao recurso da autora, mantendo a sentença, do Juízo Federal da 4ª Vara Federal da Seção Judiciária do DF, que julgou procedente o pedido para garantir tratamento médico à requerente.
Segundo o médico que assiste a autora, foram discutidas várias possibilidades terapêuticas com a família da paciente, e a equipe médica optou pelo sistema menos invasivo, com preservação da mobilidade.
O relator, desembargador federal Jirair Aram Meguerian, em referência a precedente do STJ, argumentou não ser possível ao plano de saúde estabelecer o tipo de procedimento a ser utilizado em cada doença, pois compete ao profissional de saúde indicar a opção adequada para o tratamento de seu paciente.
Conforme o magistrado, o pedido da autora estava amparado em exames e laudos médicos emitidos por ortopedistas de diversas clínicas que atestavam a necessidade de a paciente se submeter a tratamento cirúrgico com urgência.
Quanto à apelação da União, o desembargador ressaltou que, embora o procedimento pleiteado pela autora não esteja contemplado nas tabelas médicas adotadas pelo mercado, essa não é uma justificativa plausível, ensejando, portanto, indenização por danos morais causados à paciente, que, além de ter seu quadro de dores prolongados desnecessariamente, teve desgaste emocional.
Asseverou, ainda, o relator que não consta nos autos prova da União infirmando a orientação do médico assistente da autora no sentido de afastar a necessidade de a paciente se submeter ao procedimento pleiteado, tampouco demonstrando a sua ineficácia. Sendo assim, não há como se acolher a alegação de não ser possível sua concessão por não estar previsto nos protocolos do plano de saúde para aquela doença.
Segundo o magistrado, a parte autora somente recebeu autorização e custeio do procedimento cirúrgico necessário ao seu tratamento em cumprimento à decisão judicial que deferiu a antecipação da tutela, ou seja, embora sua situação fosse de urgência, à época do pedido no âmbito administrativo, a requerente teve que aguardar por quatro meses para ser atendida, apesar da gravidade de seu estado em função de dor crônica.
Com essas considerações, a Turma, nos termos do voto do relator, negou provimento à apelação da União e deu provimento ao recurso da autora.
O recurso ficou assim ementado:
CONSTITUCIONAL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA RECUSADA. JUSTIFICATIVA. AUSÊNCIA. DANOS MORAIS. EXISTÊNCIA. SENTENÇA PARCIALMENTE MODIFICADA.
I – A irregularidade na indicação do Pró-Ser (Plano de Saúde mantido pelo Superior Tribunal de Justiça) no polo passivo da relação processual não afasta o fato de que a União compareceu em Juízo, apresentando sua defesa e recorrendo da decisão que antecipara os efeitos da tutela, sem que prejuízos de ordem processual lhe fossem causados. Não há que se falar, pois, em nulidade dos atos processuais e consequente determinação de intimação da autora para que, em o querendo, promova a citação da União.
II – “Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas. Precedentes.” (AgInt no REsp 1765668/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/04/2019, DJe 06/05/2019)
III – O pedido da autora está amparado em exames e laudos médicos emitidos por ortopedistas de clínicas médicas diversas, que acompanham a petição inicial e descrevem um quadro clínico de lombalgia incapacitante, acompanhada de ciática irradiando para perna esquerda e informam a necessidade da paciente em se submeter a tratamento cirúrgico com urgência, bem como justificam a opção pelo tratamento cirúrgico prescrito.
IV – Ausente nos autos provas infirmando a orientação do médico assistente da autora, no sentido de afastar a necessidade da paciente em submeter ao procedimento pleiteado, tampouco demonstrando a sua ineficácia, não havendo como acolher alegação da União de não ser possível sua concessão por não estar previsto nos protocolos do plano de saúde para aquela doença.
V – “A recusa indevida/injustificada do plano de saúde em proceder à cobertura financeira de procedimento médico ou medicamento, a que esteja legal ou contratualmente obrigado, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já combalido pela própria doença.”(AgInt no REsp 1733723/DF, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 04/10/2018, DJe 25/10/2018) Reforma da sentença.
VI – Em que pese a legalidade de seu pleito, precisou a autora se socorrer do Poder Judiciário para ter a cobertura do procedimento cirúrgico pelo plano de saúde, o qual lhe negou o atendimento necessário no momento devido circunstância que vulnerou a saúde, a integridade física e psíquica da autora, direitos da personalidade, ocasionando-lhe sofrimento e abalo moral, sendo, portanto, hábeis a gerar direito à reparação por meio da indenização por danos morais, cujo valor não deve ser excessivo, sob pena de ocasionar enriquecimento indevido nem irrisório, sob pena de nada reparar, devendo ser compatível com as condições socioeconômicas dos envolvidos, bem como com a repercussão pessoal e social do dano, sendo adequado no caso concreto o valor indenizatório de R$ 10.000,00 (dez mil reais), conforme solicitado pela autora, pois se mostra adequado aos 4 (quatro) meses de espera por tratamento adequado a que foi submetida, tendo que suportar dores e debilidade física, que lhe causou queda de sua qualidade de vida e isolamento no âmbito familiar e social.
VII – O valor indenizatório será cumulado com juros de mora a partir do evento danoso (Súmula nº 54, STJ) – 06/06/2014 (data da recusa pelo Pró-Ser) e correção monetária a partir da fixação (Súmula nº 362, STJ), calculados em conformidade com o quanto decidido pelo C. STJ em sede de julgamento de Recursos Repetitivos, tema 905, item 3.1.
VIII – Recurso de apelação interposto pela União a que se nega provimento; recurso de apelação interposto pela autora a que se dá provimento (itens V, VI e VII).
Processo n° 0060138-59.2014.4.01.3400