A Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) isentou uma operadora de plano de saúde da obrigação de fornecer aparelho de amplificação sonora externo prescrito por médico para paciente diagnosticado com deficiência auditiva. Para o colegiado, a exigência de cobertura não tem amparo legal, e o fornecimento de equipamento não previsto em contrato acarretaria desequilíbrio econômico-financeiro para a operadora, já que não houve o pagamento de contraprestação específica pelo beneficiário.
Com a tese, a turma reformou acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) que havia determinado ao plano o custeio do aparelho, sob o fundamento de que, havendo prescrição médica, é abusiva a recusa da cobertura pela operadora, ainda que não se trate de equipamento relacionado a procedimento cirúrgico e não haja disposição contratual expressa contemplando o seu fornecimento.
O ministro Luis Felipe Salomão, relator do recurso especial da operadora, apontou inicialmente que, segundo jurisprudência da Segunda Seção, as normas do Código de Defesa do Consumidor se aplicam de forma subsidiária aos planos de saúde, como previsto no artigo 35-G da Lei 9.656/1998.
Apesar da possibilidade de incidência do CDC, o magistrado destacou que isso não significa que a cobertura deva extrapolar os limites do contrato, cabendo ao Judiciário evitar abalo indevido na sustentação econômica das operadoras – o que poderia resultar em prejuízo para os próprios consumidores que custeiam os planos.
Órteses e próteses só são cobertas quando ligadas a cirurgia
No caso dos autos, o relator explicou que o artigo 10, inciso VII, da Lei 9.656/1998 estabelece que as operadoras de planos e seguradoras não têm obrigação de arcar com próteses e órteses – bem como seus acessórios – que não estejam ligados a ato cirúrgico.
“A disposição legal é mesmo salutar, pois, a toda evidência, ao se contratar um plano de saúde ou seguro de saúde, o consumidor presume e, legitimamente, espera que materiais básicos aos procedimentos médicos, como material de sutura, marcapasso, próteses para cirurgia reparadora de mama, pinos para cirurgias ortopédicas e stents, estejam cobertos”, afirmou.
Salomão ressaltou que o processo em discussão não trata de implante coclear – dispositivo eletrônico que substitui parcialmente as funções da audição e é implantado cirurgicamente para proporcionar ao usuário uma sensação auditiva próxima à percepção fisiológica –, mas da órtese Aparelho de Amplificação Sonora Individual (AASI), que não tem correlação com procedimento cirúrgico.
Risco de desequilíbrio contratual
Em seu voto, Salomão reforçou que cabe ao Judiciário, em razão do fenômeno da judicialização da saúde, ter atenção ao perigo de múltiplas decisões que, somadas, podem interferir nas políticas públicas sem que haja qualquer planejamento e sem que sejam observados os impactos orçamentários e financeiros decorrentes dessa atuação judicial.
Além disso, conforme posição do Supremo Tribunal Federal, o ministro destacou que a mensalidade paga pelo segurado é atrelada aos riscos assumidos pela prestadora de serviços de saúde, de forma que, quanto mais riscos forem cobertos, mais elevado será o valor pago pelo beneficiário.
“Nesse contexto, eventual modificação, a posteriori, das obrigações contratuais implica inegável desequilíbrio contratual e enriquecimento sem causa para os segurados”, concluiu o relator ao reformar o acórdão do TJSP e eximir o plano de responsabilidade pela cobertura do aparelho.
O recurso ficou assim ementado:
RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OMISSÃO. INEXISTÊNCIA. CONTRATOS DE PLANOS E DE SEGUROS DE SAÚDE. MENSALIDADES. CALCULADAS MEDIANTE COMPLEXA EQUAÇÃO ATUARIAL. APARELHO AUDITIVO DE AMPLIFICAÇÃO SONORA INDIVIDUAL – AASI. ÓRTESE NÃO LIGADA A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. COBERTURA LEGAL OBRIGATÓRIA. INEXISTÊNCIA. SEGURANÇA DAS RELAÇÕES JURÍDICAS. DEPENDÊNCIA DA EQUIVALÊNCIA DAS CONTRAPRESTAÇÕES E DA CLARIVIDÊNCIA DOS DIREITOS E OBRIGAÇÕES. INTERVENÇÃO JUDICIAL PARA AMPLIAR O CONTEÚDO OBRIGACIONAL. INVIABILIDADE.
1. A forte intervenção estatal na relação contratual e a expressa disposição do art. 197 da CF deixam límpido que a operação de plano ou seguro de saúde é serviço de relevância pública, extraindo-se da leitura do art. 22, § 1º, da Lei n. 9.656⁄1998 a inequívoca preocupação do legislador com o equilíbrio financeiro-atuarial dos planos e seguros de saúde, que devem estar assentados em planos de custeio elaborados por profissionais, segundo diretrizes definidas pelo Consu.
2. O art. 10, VII, da Lei n. 9.656⁄1998 estabelece que as operadoras de planos de saúde e as seguradoras não têm a obrigação de arcar com próteses e órteses e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico. Portanto, o que define a cobertura legal mínima obrigatória é colocação extremamente sutil: o fornecimento do dispositivo é vinculado (entenda-se necessário) para que o ato cirúrgico atinja sua finalidade, o que não ocorre na situação contrária quando, sendo desnecessário ato cirúrgico – caso do vindicado aparelho auditivo de amplificação sonora individual -, precisa-se de órtese ou de prótese.
3. Por um lado, a segurança das relações jurídicas depende da lealdade, da equivalência das prestações e contraprestações, da confiança recíproca, da efetividade dos negócios jurídicos, da coerência e clarividência dos direitos e obrigações. Por outro lado, se ocorrem motivos que justifiquem a intervenção judicial em lei permitida, há de realizar-se para a decretação da nulidade ou da resolução do contrato, nunca para a modificação do seu conteúdo – o que se justifica, ademais, como decorrência do próprio princípio da autonomia da vontade, uma vez que a possibilidade de intervenção do juiz na economia do contrato atingiria o poder de obrigar-se, ferindo a liberdade de contratar.
4. Como cediço e realçado em precedente do STF, na esfera de repercussão geral (RE n. 948.634⁄RS), não se pode ignorar que a contraprestação paga pelo usuário do plano de saúde é atrelada aos riscos assumidos pela operadora, calculada de maneira a permitir que, em uma complexa equação atuarial, seja suficiente para custear as coberturas contratuais e cobrir os custos de administração, além de, naturalmente, gerar os justos lucros. Nesse contexto, eventual modificação, a posteriori, das obrigações contratuais, a par de ocasionar insegurança jurídica, implica inegável desequilíbrio contratual e enriquecimento sem causa para os usuários dos planos de saúde.
5. Recurso especial parcialmente provido.