A 12ª Turma do Tribunal Regional Federal da 1ª Região (TRF1) manteve a decisão do Juízo Federal da 3ª Vara da Seção Judiciária do Distrito Federal (SJDF) determinando que a União autorize, se houver, na rede credenciada do plano de saúde de uma menor com transtorno do espectro autista (TEA), a realização dos tratamentos e procedimentos indicados pela sua médica.
Esses tratamentos incluem musicoterapia, equoterapia, hidroterapia e psicomotricidade. Além disso, a decisão autorizou, ainda, que a União reembolsasse integramente os custos dos tratamentos (com exceção dos 30% que são pagos como coparticipação) quando não disponibilizados pela rede credenciada do plano e que não limitasse a quantidade de sessões de tratamento.
A União recorreu da decisão alegando que para isso seria necessário realizar uma perícia “hábil a demonstrar a não eficácia dos tratamentos ofertados no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS”, comprovando que os tratamentos oferecidos pelo sistema público são ineficazes para a criança e que a paciente realmente precisa dos tratamentos adicionais em rede credenciada.
Segundo consta dos autos, a criança é dependente da mãe no plano de saúde SIS-Senado (Sistema Integrado de Saúde do Senado Federal), o qual utiliza a rede credenciada da Caixa Saúde para realizar as coberturas dos tratamentos regulamentados.
Ao analisar o caso, o relator, juiz federal convocado Alysson Maia Fontenele, afirmou que como esse plano de saúde não conta com clínicas credenciadas para a realização dos tratamentos solicitados, a autorização foi dada na modalidade reembolso, podendo, assim, a paciente ou seu representante legal pagar pelo tratamento e, posteriormente, solicitar o reembolso.
Outro ponto que o magistrado ressaltou foi que a União alegou que o plano de saúde tem um modelo de autogestão (é administrado pelos seus participantes), modelo de administração que não está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor (CDC). Contudo, Alysson Fontenele disse que isso não impede o custeio, uma vez que se aplicam ao caso as regras do Código Civil, conforme parecer do Ministério Público Federal (MPF) nos autos do processo.
Já em relação ao fato de os tratamentos indicados pela médica assistente da autora, o relator destacou que as informações contidas nos relatórios médicos são suficientes “se considerada a urgência do caso da parte autora, eis que, na hipótese de supressão do tratamento, o seu estado neurológico poderia sofrer indesejável involução”.
O recurso ficou assim ementado:
CONSTITUCIONAL E ADMINISTRATIVO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONCESSÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). EXISTÊNCIA DE RELATÓRIOS MÉDICOS. REDE CREDENCIADA. EQUIPE MULTIPROFISSIONAL. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA AO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE DO CÓDIGO CIVIL. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
1. A parte ora recorrida é menor impúbere, nascida em 18/07/2016, consoante Certidão de Nascimento juntada ao processo de origem. A decisão agravada, juntada a estes autos (ID 179044588), colheu seus fundamentos em dados objetivos, que infirmam a assertiva de fragilidade do acervo probatório. Constata-se que, de acordo com diagnóstico realizado em 12/09/2019, a parte autora é acometida do Transtorno do Espectro Autista (TEA). Tal diagnóstico consta dos Relatórios Médicos na Especialidade de Neurologia, acostados aos autos de origem (processo nº 1032991-94.2021.4.01.3400, ID 553765360 e ID 553765366).
2. Em consulta aos autos de origem, constata-se que a União aduziu à natureza de autogestão do Sistema Integrado de Saúde (SIS-Senado) como elemento de escusa ao custeio integral do tratamento devido à parte-autora, eis que não aplicáveis a tais entidades as normas do Código de Defesa do Consumidor. Afigura-se incontroverso que o CDC não se aplica às operadoras em autogestão. Entretanto, tal fato não obsta o custeio, uma vez que aplicáveis à espécie as regras do Código Civil. Precedentes do STJ.
3. No entanto, constata-se que o SIS-Senado não conta com clínicas credenciadas para a realização do tratamento, conforme se infere do documento juntado aos autos de origem (ID 806397560), razão por que a autorização se deu na modalidade de reembolso, que é prevista para as hipóteses em que o atendimento não possa ser viabilizado por meio de credenciamento.
4. Tendo em vista que o pedido diz respeito à modalidade do reembolso, à abstenção de restrição para o número de sessões e a nuances da adequação da categoria “acompanhante terapêutico escola”, subsidiariamente para o caso da improcedência do reembolso integral, resta prescindível a realização de prova pericial.
5. Na espécie, a decisão recorrida concedeu a tutela de urgência em favor da parte agravada, menor impúbere, representada por sua genitora, para determinar à União que autorize em sua rede credenciada, se houver, os tratamentos e procedimentos indicados pela médica da parte autora, ou outro recomendado por ela, o tratamento do Transtorno do Espectro Autista por equipe multiprofissional.
6. Agravo de Instrumento a que se nega provimento, para manter incólume a decisão recorrida.
A Turma acompanhou o voto do relator por unanimidade e negou o recurso da União.
Processo: 1045267-75.2021.4.01.0000