Por unanimidade, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) confirmou decisão do ministro Paulo de Tarso Sanseverino que deu parcial provimento ao recurso de uma empresa de seguro-saúde para julgar improcedente o pedido de indenização de danos morais feito por cliente que, no período de carência do plano, teve a cobertura de cesariana negada.
Segundo o processo, o plano de saúde negou a cobertura sob a alegação de falta de urgência para a antecipação do parto e de má-fé da beneficiária, uma vez que – na declaração de saúde por ocasião da contratação do plano – teria omitido a condição de gestante, bem como as doenças de que sofria.
Para o relator do caso, os laudos médicos deixaram dúvidas acerca do caráter urgente da cesariana, “de modo que a recusa de cobertura, nesse contexto, não revela gravidade suficiente para extrapolar o âmbito contratual e atingir direito da personalidade da beneficiária, autora da demanda, não havendo falar, portanto, em dano moral”.
Menos risco
O Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios (TJDFT), ao reconhecer a urgência, entendeu que a cesariana antecipada ofereceria menos risco para a gestante e condenou o plano a pagar integralmente a cirurgia. Como considerou indevida a recusa de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência durante a carência, o tribunal concluiu pela ocorrência de danos morais.
No recurso apresentado ao STJ, o plano de saúde alegou má-fé da beneficiária, descabimento da cobertura no período de carência, inocorrência de urgência médica e, consequentemente, não configuração de danos morais.
Controvérsia médica
O ministro Sanseverino destacou ter havido intensa controvérsia a respeito da caracterização da situação de urgência, de modo a excepcionar a carência de cobertura. O médico que assistia a paciente, embora tenha mencionado que a gravidez era de “alto risco”, não indicou a cesariana como procedimento de urgência, mas como uma possibilidade diante do histórico de seu parto anterior.
Por outro lado, o médico da operadora do plano concluiu pela não caracterização da cesárea como procedimento de urgência, pois as doenças da paciente não representariam aumento de risco na gestação.
Segundo o relator, apreciar os laudos médicos para eventualmente reverter a decisão tomada pelo TJDFT nesse ponto – configuração da urgência e consequente obrigação de cobertura durante a carência do plano – implicaria reexame de provas, o que não é permitido pela Súmula 7 do STJ.
Comunicação necessária
Sobre a alegação de má-fé da beneficiária – em virtude da omissão do estado de gravidez e de outras informações sobre seu estado de saúde no momento de contratar o plano –, o ministro observou que, no questionário de saúde, não há indagação acerca do estado gestacional ou de complicações em gestações anteriores.
Para o ministro, como o plano não adotou os procedimentos previstos na Resolução 162/2007 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que preconiza comunicação formal por parte da operadora quando há indícios de má-fé ou fraude por parte do beneficiário, “mostra-se descabida a recusa de cobertura”, conforme precedentes firmados pelo STJ – entre eles o REsp 1.578.533.
O recurso ficou assim ementado:
AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. CPC/2015. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PARTO CESARIANA DURANTE O PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE URGÊNCIA. CONTROVÉRSIA MÉDICA ACERCA DO CARÁTER URGENTE DO PROCEDIMENTO. RECUSA DE COBERTURA. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. JULGADOS DESTA CORTE SUPERIOR.
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Polêmica recursal versando sobre ocorrência de dano moral na hipótese de recusa de cobertura de parto cesariana ocorrido durante o período de carência de 300 dias da data da contratação, havendo controvérsia médica acerca do caráter urgente do procedimento.
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Ausência de referência expressa no laudo do médico assistente acerca do caráter urgente do procedimento, ao passo que o laudo do médico perito do plano de saúde foi categórico no sentido da inexistência de urgência do procedimento.
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Entendimento do Tribunal de origem no sentido da urgência do procedimento, tendo-se, portanto, determinado a cobertura, excepcionando a cláusula de carência.
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Existência de entendimento pacífico desta Corte Superior no sentido de que a recusa indevida de cobertura de procedimento médico urgente impõe ao usuário de plano de saúde um grau de sofrimento físico/psíquico que extrapola aquele decorrente do mero inadimplemento contratual, atingido direito da personalidade, e dando ensejo a indenização por danos morais.
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Possibilidade de se afastar a indenização por danos morais, a depender das circunstâncias do caso concreto, se evidenciada a plausibilidade da recusa, o que se verifica no caso dos autos, tendo em vista a existência de controvérsia médica acerca do caráter urgente do procedimento. Julgados desta Corte Superior.
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AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
Leia o acórdão.