A cláusula de coparticipação em plano de saúde é válida tanto nos casos em que estipula um valor fixo quanto nos contratos que estabelecem um percentual sobre o custo do procedimento.
Com esse entendimento, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) deu provimento ao recurso de uma operadora de plano de saúde do Rio Grande do Sul para considerar legítima a cláusula contratual que estabeleceu a coparticipação de 20% para tratamento de quimioterapia.
A ministra relatora do caso no STJ, Nancy Andrighi, lembrou que a Lei dos Planos de Saúde (LPS) é taxativa quanto à possibilidade de coparticipação, que pode ter um valor fixo ou ser um percentual sobre o custo do tratamento.
A coparticipação, segundo a relatora, é uma forma de possibilitar planos de saúde mais baratos para o consumidor, que tem consciência dos possíveis encargos quando escolhe essa modalidade.
“É bem verdade que quem escolhe a opção com coparticipação gasta menos na mensalidade quando comparado a um plano tradicional, e deve ter ciência de que arcará, conforme o contrato de seguro de saúde escolhido, com parte do pagamento em caso de utilização da cobertura”, destacou a relatora.
CDC não prevalece
A ministra disse que o Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul (TJRS) julgou o caso com base no inciso IV do artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor (CDC) e considerou abusiva a cláusula de coparticipação, entre outras razões, porque ela não estabelece um valor fixo a ser pago. De acordo com o TJRS, a cláusula seria prejudicial ao consumidor.
Nancy Andrighi afirmou que a jurisprudência do STJ considera que o CDC não afasta a aplicação da regra disposta na LPS.
Segundo a ministra, não é abusiva a cláusula contratual da coparticipação, mesmo quando não seja especificado valor fixo a ser pago pelo cliente. A magistrada lembrou que em julho de 2017 o STJ já decidiu que o percentual de 20% não é considerado abusivo.
O recurso ficou assim ementado:
DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO INDICAÇÃO. SÚMULA 284⁄STF. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. LEI 9.656⁄98. POSSIBILIDADE. PREVISÃO CONTRATUAL EXPRESSA.1. Ação ajuizada em 19⁄12⁄2014. Recurso especial concluso ao gabinete em 05⁄05⁄2017. Julgamento: CPC⁄2015.2. O propósito recursal é definir i) se houve negativa de prestação jurisdicional na espécie; e ii) se é abusiva cláusula prevista em contrato de plano de saúde que prevê a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo do tratamento.3. A ausência de expressa indicação de obscuridade, omissão ou contradição nas razões recursais enseja o não conhecimento do recurso especial.4. A lei especial que regulamenta a prestação dos serviços de saúde autoriza, expressamente, a possibilidade de coparticipação do contratante em despesas médicas específicas, desde que figure de forma clara e expressa a obrigação para o consumidor no contrato.5. O acórdão recorrido está em dissonância com o entendimento deste órgão julgador no sentido de que não há que se falar em ilegalidade ou abusividade na contratação de plano de saúde que contenha cláusula de coparticipação financeira, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo.6. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa parte, provido.
Leia o acórdão.