A 2ª Vara Cível Federal de São Paulo/SP acatou o pedido do Ministério Público Federal (MPF) para que os planos de saúde no estado de São Paulo cubram integralmente o tratamento de pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA). A decisão liminar, proferida no dia 21/5, é da juíza federal Rosana Ferri.
De acordo com o MPF, a Resolução nº 428/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) impõe limitações e gera graves prejuízos à proteção da saúde das pessoas com autismo. A Procuradoria alegou que a norma estabelece limites de consultas e sessões de fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicoterapia no tratamento desses pacientes.
O órgão ministerial sustentou, também, que a regulamentação da ANS fere o direito à saúde previsto na Constituição e em diversas leis, como a que estabelece a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com TEA (Lei nº 12.764/2012); o Código de Defesa do Consumidor, ao possibilitar a recusa de cobertura para tratamento com necessidade comprovada; e o Estatuto da Criança e do Adolescente, por colocar em risco o desenvolvimento sadio desse público.
Para Rosana Ferri, o acompanhamento profissional especializado de pacientes com autismo desde os primeiros meses de vida é essencial para o futuro dessas pessoas e, portanto, a limitação do tratamento e do número de consultas feita pelos planos de saúde representa danos aos pacientes.
A magistrada cita a Constituição Federal em seu art. 196 e a Lei 12.764/12 para considerar que a norma da ANS fere o direito à saúde. “A jurisprudência vem reiteradamente decidindo pela impossibilidade de que o plano de saúde defina questões como o tempo de internação ou os recursos necessários ao tratamento, decisões que incubem tão só ao profissional médico”, afirma.
A juíza frisa que o perigo de dano consiste na mitigação da proteção da saúde das pessoas com TEA, em particular a inobservância das diretrizes de diagnóstico precoce e o atendimento multiprofissional. “O número de consultas e sessões não está sujeito a limite preestabelecido devendo ser observada a indicação feita pelos profissionais da saúde responsáveis pelo tratamento”, ressalta.
Por fim, a decisão determina que a ANS divulgue amplamente o teor da liminar em seus canais de comunicação e notifique as operadoras de saúde, para que elas informem aos seus beneficiários sobre as novas regras definidas pela Justiça.
Dentre a jurisprudência colacionada na decisão citamos:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. ROL DA ANS. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. DOENÇA COBERTA. RECUSA INDEVIDA. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIAS ESPECIALIZADAS. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. 1. Ação cominatória. 2. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de procedimento prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 3. Consoante jurisprudência desta Corte “é o médico ou o profissional habilitado – e não o plano de saúde – quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta” (REsp 1.679.190/SP, 3ª Turma, DJe de 02/10/2017). 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp 1905033/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/05/2021, DJe 12/05/2021)
RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA 211/STJ. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚMULA 284/STF. FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283/STF. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIAS ESPECIALIZADAS. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. 1. Ação de obrigação de fazer, na qual se imputa à operadora de plano de saúde a conduta abusiva de limitar o número de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno de espectro autista. (…) 6. A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do referido rol é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a imposição de limite ao número de sessões das terapias especializadas prescritas para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 7. Hipótese em que se reputa abusiva a conduta da operadora do plano de saúde de limitar o número de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno de espectro autista. 8. Agravo interno no recurso especial conhecido e desprovido. (AgInt no AgInt no REsp 1918612/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/04/2021, DJe 28/04/2021)
CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA Nº 568 DO STJ. COPARTICIPAÇÃO ADMITIDA EM TESE, MAS QUE NÃO PODE SER EXAMINADA NO CASO CONCRETO POR INCIDÊNCIA, POR ANALOGIA, DA SÚMULA Nº 284 DO STF. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (…) 2. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. 3. A falta de previsão de material solicitado por médico, ou mesmo procedimento, no rol da ANS, não representa a exclusão tácita da cobertura contratual. 4. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp nº 1.829.583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, julgado aos 22/6/2020, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. Incidência, à hipótese, da Súmula nº 568 do STJ. (…) 7. Agravo interno não provido. (AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 1691550/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/02/2021, DJe 08/02/2021)
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Processo nº 5003789-95.2021.4.03.6100