Uma paciente que perdeu 45 quilos após a realização de cirurgia bariátrica terá direito à cobertura do plano de saúde nos procedimentos plásticos de reparação do contorno corporal. A decisão foi da 6ª Câmara Civil do Tribunal de Justiça, em agravo de instrumento sob relatoria da desembargadora Denise Volpato. O julgamento, realizado nesta semana, confirmou a antecipação dos efeitos da tutela deferida pelo juízo de origem.
Acometida por transtornos disfórmicos decorrentes da perda significativa de peso (grande flacidez e excesso de pele, gordura residual nas coxas e braços, perda de volume e projeção das mamas), a mulher buscou a cobertura de cirurgias reparadoras junto ao seu plano de saúde. A empresa médica, no entanto, negou o pleito. A justificativa foi de que os procedimentos de dermolipectomia e mamoplastia pós-bariátrica não possuem cobertura contratual, conforme o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
Diante da negativa de cobertura e da gravidade do quadro clínico, a paciente viu-se obrigada a recorrer às vias judiciais. Assim, ajuizou ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada, que foi deferida pela comarca de São José. O plano de saúde, ao seu turno, interpôs agravo de instrumento no Tribunal de Justiça contra a decisão de 1º grau.
Em seu voto, a desembargadora Denise Volpato classificou como incontestável os problemas físicos e de ordem psíquica sofridos pela paciente após a cirurgia bariátrica. A necessidade de procedimentos reparadores, destacou a magistrada, foram manifestados nos autos por médico psiquiatra e por cirurgião plástico. Os profissionais atestaram o constrangimento da paciente em vestir trajes esportivos e de banho, apontando como fatores que afetam sua feminilidade e prejudicam suas relações sociais e conjugais, com comprometimento psicológico. Também foi destacado pelos especialistas a ocorrência do transtorno dismórfico corporal (TDC), condição psicológica que se caracteriza pela preocupação, sem controle, com a aparência. O transtorno e as deformidades, reforçaram os médicos, alimentam a doença psiquiátrica da paciente.
Além da recomendação clínica, a relatora observou que o contrato de prestação de serviços firmado entre as partes prevê expressa cobertura para cirurgia plástica reparadora de órgãos (pele) e para o tratamento das doenças listadas no rol da Organização Mundial de Saúde. A listagem inclui obesidade mórbida, cuja evolução do tratamento por cirurgia bariátrica desencadeou quadro de transtorno disfórmico corporal e processo degenerativo das articulações, patologias também listadas no mesmo rol. A jurisprudência extraída do Superior Tribunal de Justiça, destacou a magistrada, impõe que não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde.
“Diante disso, ao contrário do defendido pelo plano de saúde agravante, está evidente nos autos a plausibilidade do direito invocado pela parte agravada, haja vista tratar-se de situação em que se busca cobertura para o tratamento de doença expressamente coberta pelo plano de saúde”, anotou a desembargadora. Também participaram do julgamento os desembargadores Stanley Braga e André Carvalho.
O recurso ficou assim ementado:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS NECESSÁRIOS PARA REPARAÇÃO DAS SEQUELAS DECORRENTES DA CIRURGIA BARIÁTRICA. DECISÃO INTERLOCUTÓRIA QUE DEFERIU PARCIALMENTE A ANTECIPAÇÃO DE TUTELA, DETERMINANDO À REQUERIDA A COBERTURA DO PROCEDIMENTO DENOMINADO DERMOLIPECTOMIA. IRRESIGNAÇÃO DA DEMANDADA. PEDIDO DE REFORMA DA DECISÃO SOB ALEGAÇÃO DE NÃO CONFIGURAÇÃO DA PROBABILIDADE DO DIREITO DA AGRAVADA, EM RAZÃO DA EXISTÊNCIA DE CLÁUSULA CONTRATUAL EXPRESSA DESOBRIGANDO A COBERTURA PARA TRATAMENTOS NÃO LISTADOS OU COM COBERTURA LIMITADA ÀS DIRETRIZES ESTABELECIDAS PELA ANS. INSUBSISTÊNCIA. DIRETRIZES DA ANS QUE CONSTITUEM APENAS REFERÊNCIA BÁSICA PARA COBERTURA ASSISTENCIAL MÍNIMA OBRIGATÓRIA. EXISTÊNCIA, ADEMAIS, DE CLÁUSULA CONTRATUAL PREVENDO A COBERTURA PARA TRATAMENTO DA ENFERMIDADE QUE ACOMETE A AUTORA/AGRAVADA. VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES AUTORAIS E PERIGO DE DANO IRREPARÁVEL OBSERVADOS. ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA JURISDICIONAL MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Agravo de Instrumento n. 4018535-02.2019.8.24.0000