Decisão do TRF3 acatou parecer médico que relatou necessidade de procedimento para impedir a evolução da enfermidade
A Primeira Turma do Tribunal Regional Federal da 3ª Região (TRF3) determinou ao Programa de Assistência à Saúde dos Servidores do Banco Central (PASBC) efetuar a cobertura integral do tratamento cirúrgico de pancreatectomia (remoção do pâncreas) robótica de beneficiária com tumor cístico pré-maligno.
Para os magistrados, parecer médico juntado aos autos relatou a necessidade da cirurgia como alternativa para reduzir o tempo de internação e a dor, melhorar a qualidade de vida da paciente, além de evitar a evolução da enfermidade.
De acordo com o processo, a beneficiária era portadora de tumor cístico pré-maligno no pâncreas, com indicação de pancreatectomia robótica.
O plano de saúde negou o tratamento, alegando que não havia previsão de cobertura da técnica cirúrgica e de que o prestador hospitalar não era credenciado ao PASBC.
A operadora ofereceu duas alternativas à beneficiária: atendimento por meio da rede habilitada ou ressarcimento de despesas particulares, conforme o regulamento.
Com isso, a paciente acionou o Judiciário argumentando que a restrição imposta pelo plano assistencial era abusiva, ilegal e contrariava o Código de Defesa do Consumidor.
Após a Justiça Federal de São Paulo/SP ter indeferido o pedido de tutela de urgência, a autora recorreu ao TRF3.
Ao analisar o caso, o desembargador federal Valdeci dos Santos, relator do processo, afirmou que o PASCB cobria a enfermidade da autora, embora a intervenção cirúrgica robótica não fosse autorizada.
“A imprescindibilidade do procedimento pela técnica restou devidamente comprovada, legitimando a sua cobertura integral pelo plano de saúde”, destacou.
Por fim, o magistrado concluiu que a especificidade da intervenção limitava o número de profissionais e locais para realização do tratamento.
“A restrição imposta pela requerida em relação à prestação de serviços pelo hospital indicado e pelo médico que acompanha a doença da autora configura verdadeira negativa ao restabelecimento da saúde da requerente, devendo, pois, ser afastada”, concluiu.
O recurso ficou assim ementado:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. COBERTURA INTEGRAL DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PANCREATECTOMIA ROBÓTICA. NECESSIDADE. RECURSO PROVIDO.
I. No caso dos autos, a parte apelante pleiteia a cobertura pela ora apelada das despesas e serviços hospitalares “inerentes a cirurgia denominada Pancreatectomia Robótica, bem como todo o necessário para a efetiva realização da cirurgia, estendendo-se esta cobertura aos equipamentos cirúrgicos, materiais e medicamentos referentes ao procedimento e para uso em apartamento hospitalar, UTI, diárias, honorários médicos, enfim, tudo o que se faz necessário para a realização e sucesso da cirurgia em questão, a ser realizada na data de 13/11/2015”, argumentando que a restrição imposta pelo Plano de Saúde é abusiva e ilegal, contrariando o Código de Defesa do Consumidor.
II. Com efeito, a jurisprudência do C. STJ é pacifica no sentido de que “a relação de consumo caracteriza-se pelo objeto contratado, no caso a cobertura médico-hospitalar, sendo desinfluente a natureza jurídica da entidade que presta os serviços, ainda que se diga sem caráter lucrativo, mas que mantém plano de saúde remunerado”, bem como, “havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano”.
III. No caso concreto, a negativa de cobertura para o tratamento cirúrgico indicado à beneficiária fundamenta-se na ausência de previsão de cobertura da cirurgia por técnica robótica, in verbis: “O prestador hospitalar no qual se pretende realizar a cirurgia não é credenciado ao PASBC, de modo que o pagamento integral das despesas não está previsto nas normas do programa; caso a cirurgia seja realizada em caráter particular, cabe o ressarcimento de despesas com base nas tabelas de referência do PASBC (tabelas AMB-92 e CBHPM 4a edição), nem no Rol de cobertura mínima editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). (…) Assim, o PASBC não pode arcar diretamente com quaisquer despesas no Hospital Albert Einstein e tampouco com despesas relacionadas à técnica cirúrgica robótica em quaisquer prestadores de serviços. Por outro lado, existem alternativas de tratamento com cobertura pelo PASBC, por meio da rede credenciada ou do ressarcimento de despesas particulares conforme regulamento” (fl. 34 do arquivo ID 164756142).
IV. Todavia, verifica-se que a doença que aflige à parte autora é coberta pelo Plano de Saúde e, outrossim, o tratamento cirúrgico na modalidade robótica indicada é necessário para “reduzir o tempo de internação, reduzir a dor e, portanto, melhorar a qualidade de vida e evitar que a doença evolua para um câncer de pâncreas e consequentemente com perda das condições de vida da paciente”, consoante se verifica do parecer do médico que realiza o tratamento da parte autora (fl. 23 do arquivo ID 164756142). Nestes termos, a imprescindibilidade do procedimento pela técnica robótica restou devidamente comprovada, legitimando a sua cobertura integral pelo Plano de Saúde da requerente, independentemente de sua natureza de autogestão. Registre-se, ainda, que ante a especificidade do procedimento, poucos nosocômios e médicos oferecem o referido tratamento, de modo que a restrição imposta pela requerida em relação à prestação de serviços pelo Hospital Albert Einstein e pelo médico que acompanha a doença da autora configura verdadeira negativa ao restabelecimento da saúde da requerente, devendo, pois, ser afastada. Desta feita, confirma-se a tutela antecipada anteriormente concedida, declarando o direito da autora à cobertura integral do tratamento cirúrgico de Pancreatectomia Robótica.
V. Condenação da ré ao pagamento de honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o proveito econômico obtido pela parte autora.
VI. Apelação provida.
Assim, a Primeira Turma, por unanimidade, determinou ao plano de Saúde efetuar a cobertura integral do tratamento cirúrgico da autora.
Apelação Cível 0023294-70.2015.4.03.6100