Operadora deve ressarcir R$ 1 milhão ao SUS por atendimento a beneficiários

Reembolso dos serviços prestados por instituições integrantes do sistema público de saúde é constitucional 

A Terceira Turma do Tribunal Regional Federal da 3ª Região (TRF3) manteve sentença que determinou a uma operadora de planos de saúde ressarcir R$ 1 milhão ao Sistema Único de Saúde (SUS) por atendimentos custeados aos beneficiários do plano da empresa.

Os magistrados seguiram entendimento do Supremo Tribunal Federal (STF) no sentido de que o reembolso dos serviços descritos nos contratos e prestados por instituições integrantes do SUS, previsto na Lei 9.656/98, é constitucional.

De acordo com o processo, a empresa acionou o Judiciário com o objetivo de que fosse reconhecida a prescrição, a nulidade e o excesso contido em 11 Guias de Recolhimento da União (GRUs) com cobranças de Autorizações de Internação Hospitalar no valor total de R$ 1.070.515,95.

A operadora alegou que as obrigações eram indevidas em virtude de impedimentos contratuais, como atendimentos realizados fora da área de abrangência geográfica, beneficiários em período de carência ou procedimentos sem cobertura.

Após a 25ª Vara Cível Federal de São Paulo/SP ter julgado o pedido improcedente, a empresa recorreu ao TRF3.

Ao analisar o processo, o desembargador federal relator Carlos Muta seguiu jurisprudência no sentido de que a cobrança de valores de ressarcimento ao SUS é sujeita ao prazo quinquenal do Decreto 20.910/1932, contado da comunicação formal da última decisão no procedimento administrativo.

“No caso, a notificação final ocorreu quando encaminhadas as GRU’s para pagamento com vencimento em 15/4/2018, 29/10/2018, 30/11/2018, 7/1/2019, 15/1/2019, 15/3/2019 e 31/3/2019, inexistindo, portanto, prescrição”, explicou.

Segundo o relator, não ficou demonstrado que os atendimentos ocorreram fora da abrangência territorial ou da cobertura contratual e a beneficiários em carência.

“A autora não logrou desconstituir a avaliação feita pela autoridade administrativa, dotada de presunção de veracidade, de que os procedimentos foram realizados em caráter de urgência ou emergência, devendo ser mantida a obrigação ao ressarcimento”, pontuou.

Por fim, para o magistrado, não houve comprovação de que as cobranças extrapolaram a média dos valores praticados pelas operadoras. “Cumpre ressaltar que a tabela é formulada com participação dos operadores de planos de saúde e dos gestores das unidades prestadoras de serviços de saúde”, concluiu o magistrado.

Assim, por unanimidade, a Terceira Turma negou provimento à apelação e manteve as cobranças no valor total de R$ 1.070.515,95.

O recurso ficou assim ementado:

DIREITO ADMINISTRATIVO. OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE. SEGURADOS ATENDIDOS NA REDE SUS. RESSARCIMENTO. ARTIGO 32 DA LEI 9.656/1998. PRESCRIÇÃO. DECRETO 20.910/1932. AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL. ÁREA ABRANGIDA.  CARÊNCIA. PROCEDIMENTOS SEM COBERTURA.  ILIQUIDEZ. TABELA TUNEP. INOCORRÊNCIA.

1. O Supremo Tribunal Federal atestou a constitucionalidade do artigo 32 da Lei 9.656/1998 por intermédio de julgado alçado à sistemática da repercussão geral (RE 597.064): Tema 345.
2. Pacífico o entendimento jurisprudencial de que a cobrança de valores relativos a ressarcimento ao SUS sujeita-se ao prazo quinquenal do Decreto 20.910/1932, contado da notificação da decisão final no procedimento administrativo, não correndo a prescrição durante a tramitação de eventual impugnação ou recurso.
3. No caso, a notificação final ocorreu quando encaminhadas as GRU’s para pagamento com vencimento em 15/04/2018, 29/10/2018, 30/11/2018, 07/01/2019, 15/01/2019, 15/03/2019 e 31/03/2019, inexistindo, portanto, prescrição.
4. Em relação aos atendimentos realizados fora da área abrangida, a autora não logrou desconstituir a avaliação feita pela autoridade administrativa, dotada de presunção de veracidade, de que os procedimentos foram realizados em caráter de urgência ou emergência, devendo ser mantida, portanto, a obrigação ao ressarcimento, conforme artigos 12, VI, e 35-C da Lei 9.656/1998. Ademais, procedimentos de urgência ou emergenciais, independentemente de limites territoriais, rede conveniada e vínculo entre operadora e hospital e clínica de atendimento, não se sujeitam à carência superior a 24 horas (artigo 12, V, c, combinado com o artigo 35-C, I e II, da Lei 9.656/1998).
5. Quanto à inexigibilidade da cobrança em razão de atendimentos realizados no período de carência do plano, procedimentos de urgência ou emergenciais, independentemente de limites territoriais, rede conveniada e vínculo entre operadora e hospital e clínica de atendimento, não se sujeitam à carência superior a 24 horas (artigo 12, V, c, combinado com o artigo 35-C, I e II, da Lei 9.656/1998). Ademais, não foram juntadas cópias dos contratos firmados com beneficiários, de modo que a apelante não se desincumbiu do ônus de provar que era prevista cláusula de carência para o atendimento prestado.
6. Do mesmo modo, em relação à ausência de cobertura contratual, a apelante não logrou comprovar as alegações de que não havia cobertura para internações, pois os documentos juntados possuem previsão de internação hospitalar. Tampouco foi demonstrada que as cirurgias contestadas foram realizadas para fins estéticos, e não reparadoras, devendo prevalecer o lançamento efetuado pela autoridade administrativa. Quanto aos atendimentos relacionados a transplantes, além de não comprovada documentalmente a exclusão de cobertura, não restou corroborado que os atendimentos referiam-se ao próprio transplante de órgãos, pois as AIH’s indicam tratamento de urgência/emergência relacionado ao pós-operatório.
7. Não se provou, outrossim, que os valores estabelecidos pela TUNEP – Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos seriam superiores à média dos praticados pelas operadoras em violação ao artigo 32, § 8º, da Lei 9.656/1998.
8. Fixada verba honorária pelo trabalho adicional em grau recursal, em observância ao comando e critérios do artigo 85, §§ 2º a 6º, e 11, do Código de Processo Civil.
9. Apelação desprovida.

Apelação Cível 5007128-33.2019.4.03.6100