Empresa é condenada a pagar indenização por cancelamento de plano de saúde sem justificativa

O 2º Juizado Especial Cível de Águas Claras condenou a Amil Assistência Médica Internacional ao pagamento de indenização por dano imaterial e ao ressarcimento de valores gastos por um casal de segurados que teve seu plano de saúde interrompido sem razão ou aviso prévio.

O casal conta que celebraram contrato de prestação de serviço com a Amil, por meio da Monteiro Consultoria e Cobrança LTDA e de corretora, em agosto de 2018. Narram que, três meses após a contratação do plano, quando procuraram o consultório médico para dar continuidade a um tratamento que uma das partes fazia no ombro, foram surpreendidos com a negativa de cobertura.

Por conta do cancelamento inesperado e sem prévia comunicação, os autores tiveram que interromper tratamentos e arcar com exames e consultas emergenciais, que chegaram a um total de R$ 2.134,47. Pagaram, também, R$ 2.200 pelos serviços da corretora, que intermediou a venda do plano de saúde. Para reaver os valores gastos, recorreram ao Judiciário.

A Amil afirma que o contrato dos requerentes foi realizado por meio de fraude, uma vez que não há qualquer ligação entre os requerentes e a empresa, na qual o plano de saúde foi cadastrado. A Monteiro Consultoria, por sua vez, limitou-se a dizer que o casal não comprovou os fatos narrados e que não tem qualquer responsabilidade pelo que foi alegado. A intermediadora da venda de seguros compareceu à audiência de conciliação, mas não se manifestou nos autos.

A juíza entendeu que os autores comprovaram ser regularmente beneficiários do plano de saúde, tendo em vista a vigência do plano por três meses e que realizaram os respectivos pagamentos, assim como dispunham das carteiras de utilização. “Verifica-se que o cancelamento do contrato ocorreu de modo irregular, na medida em que não foi observado o prazo mínimo de 12 meses de vigência, inexistiu a notificação prévia em 60 dias e não foi fornecido novo plano ao requerente nas mesmas condições do anteriormente cancelado. Ademais, a disponibilização de planos de saúde na modalidade individual constitui pressuposto para o cancelamento definitivo do contrato de adesão coletiva, conforme dispõe a Resolução nº. 19/1999 do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU”, sentenciou.

Sendo assim, a magistrada considerou caracterizada a falha na prestação de serviços, devendo as requeridas serem solidariamente responsabilizadas pelos danos causados e pelos ressarcimentos dos valores gastos a título de danos materiais, até o valor por eles provados, e morais, no valor de R$ 1.000 para cada um dos autores.

No que se refere à corretora que intermediou a venda do plano de saúde, o valor pago, segundo a decisão, decorreu do serviço por ela prestado, não sendo verificada alguma correlação com o cancelamento da assistência até então prestada.

Cabe recurso da sentença, recurso este, existente e assim ementado:

JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RESILIÇÃO UNILATERAL. AUSÊNCIA DE NOTIFICAÇÃO PRÉVIA ACERCA DO CANCELAMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. REATIVAÇÃO DO PLANO. DANOS MATERIAIS COMPROVADOS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM FIXADO EM VALOR ADEQUADO. FRAUDE NÃO COMPROVADA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

• Recursos próprios, regulares e tempestivos. As partes apresentaram contrarrazões.

• Recursos Inominados interpostos pelas partes para que seja reformada a sentença que julgou procedente em parte os pedidos iniciais. Os autores requerem a majoração do valor fixado da condenação pelos danos morais. A terceira ré, Amil – Assistência Médica Internacional, aduz, em preliminar, sua ilegitimidade passiva, e, no mérito, alega que não houve nenhum ato ilícito praticado, e que não foi comprovado o vínculo entre os autores e a Empresa SS 2 Comercial Ltda., tratando-se de situação de fraude, o que ensejou o cancelamento do plano de saúde. Ressalta que não comercializa mais plano individual desde abril de 2015. Por fim, afirma que diante da inexistência de ato ilícito, não há que se falar em dano moral, requerendo a reforma da sentença para que sejam julgados improcedentes os pedidos autorais.

• Há que se esclarecer que a relação em exame deve ser regida pelos ditames do Código de Defesa do Consumidor. Não obstante, por se tratar de plano de saúde, a matéria é ainda regulada pela Lei 9.656/98. Assim, na análise de casos relativos aos planos de saúde, ambos os diplomas devem ser considerados, no que a doutrina chamou de diálogo das fontes legislativas aplicáveis ao regramento das relações de consumo.

• PRELIMINAR – ILEGITIMIDADE PASSIVA. A terceira ré alega que os autores foram incluídos no plano de saúde empresarial através da empresa SS 2 Comercial Ltda., sendo que a empresa não enviou os documentos necessários para a demonstração do vínculo entre os autores e a referida empresa, o que impossibilitou a inclusão deles no plano de saúde. Verifica-se que a preliminar confunde-se com o próprio mérito da demanda, razão pela qual não merece ser acolhida.

• Restou comprovado que os autores possuíam plano de saúde junto à terceira ré, conforme documentos de IDs. 10011559 e 10044566 – pág. 6, porém, em 19/11/2018, o plano foi cancelado sem nenhuma notificação prévia. Os autores, que são pessoas idosas, estavam efetuando o pagamento das mensalidades pontualmente, no entanto, o plano não foi restabelecido e os autores tiveram que arcar com os custos de exames e demais procedimentos de saúde.

• Restou comprovado que o cancelamento unilateral do contrato de plano de saúde celebrado entre as partes deu-se sem justificativa prévia, e sem nenhuma motivação, não obstante o regular pagamento das mensalidades. A ré, ora recorrente, não prova o envio de notificação prévia acerca do cancelamento do plano de saúde. Dessa forma, ausente a inadimplência por parte dos consumidores, o cancelamento do plano de saúde mostra-se abusivo, devendo as rés suportar a indenização pelos danos sofridos.

• O art. 13, parágrafo único, II, da Lei nº 9.656/1998, proíbe a suspensão ou rescisão unilateral do contrato de plano de saúde, admitindo, excepcionalmente, a suspensão ou rescisão nos casos de fraude ou não pagamento da mensalidade, por período superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, desde que o consumidor seja previamente notificado.

• Não restou comprovado nos autos a ocorrência de fraude em relação ao contrato dos autores. A empresa Amil alega que os autores não têm, e nunca tiveram, vínculo empregatício com a empresa estipulante do plano coletivo, contudo, não coligiu aos autos prova nesse sentido. Também não restou comprovado nos autos que o contrato dos autores seja vinculado à empresa acusada de fraude, Gallucci Melo Desenvolvimento Humano e Organização Ltda ME, e que esta empresa figuraria como estipulante do contrato coletivo empresarial aderido pela consumidora. E não restou comprovado que os beneficiários não tenham vínculo empregatício com a referida empresa ou não possuam outra condição de elegibilidade para adesão ao plano coletivo.

• Saliente-se, que, mesmo nos casos em que haja suspeita de fraude, é de bom alvitre que o consumidor/usuário supostamente envolvido seja devidamente notificado, e que lhe seja oportunizada a apresentação de esclarecimentos, defesa, e documentos acerca da grave imputação que lhe é feita, antes da efetivação do abrupto cancelamento unilateral do contrato, sem qualquer aviso prévio ou possibilidade de contraditório. Pode-se admitir em alguns casos a suspensão do contrato até que a situação seja esclarecida.

• Mostra-se abusiva a conduta da empresa recorrente que cancelou unilateralmente o contrato do plano de saúde dos consumidores, após vários meses de vigência, sem realizar a indispensável e necessária notificação prévia, o que atrai a confirmação da sentença que determinou a reativação do plano de saúde dos autores que, contudo, deverão comprovar junto à operadora do plano de saúde a satisfação dos requisitos de elegibilidade para beneficiários previstos no contrato coletivo empresarial, sob pena de desobrigar a empresa recorrente da obrigação de reativar o respectivo contrato.

• É certo que o descumprimento contratual, por si só, não é capaz de configurar dano moral, no entanto, a situação demonstrada nos autos ultrapassa o mero aborrecimento cotidiano, uma vez que o beneficiário, ao ter negado o serviço que lhe era devido, sofreu abalo psicológico apto a configurar danos de cunho moral. Com efeito, o cancelamento indevido do plano de saúde, com a suspensão da assistência médico-hospitalar afeta o estado emocional e psicológico da parte contratante, configurando dano moral a ser ressarcido.

• Ao arbitrar o valor da compensação, deve o magistrado observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sem descuidar dos propósitos compensador, preventivo e punitivo. Na espécie, mostra-se adequada e proporcional o valor fixado na condenação de R$ 1.000,00 (um mil reais) para cada autor, pois atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

• Recursos CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.

• Condenada as rés, ora recorrentes, ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, arbitrados em 10% do valor da condenação, nos termos do artigo 55, da Lei 9.099/95. Condenados os autores, ora recorrentes ao pagamento das custas e dos honorários advocatícios, arbitrados em  10% do valor da condenação.

• A ementa servirá de acórdão, conforme inteligência dos art. 46 da Lei n. 9.099/95.

PJe: 0702711-41.2019.8.07.0020