STJ determina que plano de saúde não é obrigado a fornecer canabidiol

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Para os ministros da 3ª Turma, a operadora não precisa cobrir medicamentos de uso domiciliar

A 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), de forma unânime, determinou na última terça-feira (5/3) que uma operadora de plano de saúde não é obrigada a fornecer canabidiol a um beneficiário. A justificativa é de que se trata de um medicamento de uso domiciliar e fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). “Não pode a operadora ser obrigada a cobrir medicamento de uso domiciliar”, afirmou a relatora, a ministra Nancy Andrighi.

A decisão foi proferida no julgamento do Recurso Especial (Resp) 2.071.955, ajuizado pela Unimed de Porto Alegre contra um acórdão do Tribunal de Justiça do Estado Rio Grande do Sul (TJRS). Nele, os desembargadores haviam concordado com uma mãe que pedia que o plano de saúde fosse obrigado a custear o medicamento Canabidiol Prati-Donaduzzi, prescrito para o tratamento de crises convulsivas de seu filho. O menor foi diagnosticado com transtorno do espectro autista, epilepsia e transtorno de déficit de atenção e hiperatividade.

O TJRS determinou que a operadora do plano de saúde cobrisse os custos do medicamento domiciliar, ainda que ele não estivesse previsto no rol da ANS, com base nos critérios estabelecidos pelos incisos do parágrafo 13 do artigo 10 da Lei 9.656, de 1998.

Nesse trecho, a lei estabelece que em casos de tratamentos ou procedimentos prescritos que não estejam previstos no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora desde que “exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico” ou “existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”.

Ao julgar o caso, a ministra Nancy Andrighi escreveu que esses dispositivos legais podem induzir o leitor a concluir que existe uma contradição. “Faz parecer que o legislador não obriga a operadora à cobertura de medicamento de uso domiciliar, mas obriga tal cobertura quando preenchidos um dos requisitos do § 13 do art. 10”, escreve a ministra.

Mas na interpretação dela, está clara a intenção do legislador de “excluir os medicamentos de uso domiciliar da cobertura obrigatória imposta às operadoras de plano de saúde”. Andrighi determina que é a partir dessa premissa que deve ser interpretado o parágrafo 13 da Lei 9.656. “A mesma lei não pode excluir da operadora uma obrigação (art. 10, VI) e, depois, impô-la o seu cumprimento”, afirma.

“Aliás, não fosse assim, estariam as operadoras obrigadas a prestar assistência farmacológica a um significativo número de beneficiários, portadores de doenças crônicas, para cujo tratamento há, no mercado, medicamentos de uso domiciliar de comprovada eficácia”, escreveu a ministra.

O recurso ficou assim ementado:

RECURSO ESPECIAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. CANABIDIOL PRATI-DONADUZZI. PRESCRIÇÃO QUE ATENDE AOS REQUISITOS DO § 13 DO ART. 10 DA LEI 9.656/1998.

  1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 06/01/2022, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 11/01/2023 e concluso ao gabinete em 23/05/2023.

  2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de medicamento de uso domiciliar não previsto no rol da ANS (Canabidiol Prati-Donaduzzi), cuja prescrição atende aos requisitos do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998.

  3. Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram como o Tribunal de origem ofendeu os dispositivos legais indicados, o que importa na inviabilidade do recurso especial (súmula 284/STF).

  4. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF).

  5. A Lei 9.656/1998, especificamente no que tange às disposições do inciso VI e do § 13, ambos do art. 10, deve ser interpretada de modo a harmonizar o sentido e alcance dos dispositivos para deles extrair a regra que prestigia a unidade e a coerência do texto legal.

  6. A regra que impõe a obrigação de cobertura de tratamento ou procedimento não listado no rol da ANS (§ 13) não alcança as exceções previstas nos incisos do caput do art. 10 da Lei 9.656/1998, de modo que, salvo nas hipóteses estabelecidas na lei, no contrato ou em norma regulamentar, não pode a operadora ser obrigada à cobertura de medicamento de uso domiciliar, ainda que preenchidos os requisitos do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998.

  7. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, provido.

 

O art. 10 da lei 9656/1998, é assim exposto:

  Art. 10.  É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

        I – tratamento clínico ou cirúrgico experimental; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

        II – procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;

        III – inseminação artificial;

        IV – tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;

        V – fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;

        VI – fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12;       (Redação dada pela Lei nº 12.880, de 2013)      (Vigência)

        VII – fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

        VIII –  (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

        IX – tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;

        X – casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.

  • 1o  As exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela ANS. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
  • 2o  (Vide ADI nº 1.931)
  • 3o  Excluem-se da obrigatoriedade a que se refere o § 2o deste artigo as pessoas jurídicas que mantêm sistemas de assistência à saúde pela modalidade de autogestão e as pessoas jurídicas que operem exclusivamente planos odontológicos. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
  • 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.       (Redação dada pela Lei nº 14.454, de 2022)
  • 5º As metodologias utilizadas na avaliação de que trata o § 3º do art. 10-D desta Lei, incluídos os indicadores e os parâmetros de avaliação econômica de tecnologias em saúde utilizados em combinação com outros critérios, serão estabelecidas em norma editada pela ANS, assessorada pela Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, e terão ampla divulgação. (Incluído pela Lei nº 14.307, de 2022)
  • 6º As coberturas a que se referem as alíneas c do inciso I e g do inciso II do caput do art. 12 desta Lei são obrigatórias, em conformidade com a prescrição médica, desde que os medicamentos utilizados estejam registrados no órgão federal responsável pela vigilância sanitária, com uso terapêutico aprovado para essas finalidades, observado o disposto no § 7º deste artigo.   (Incluído pela Lei nº 14.307, de 2022)
  • 7º A atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar pela ANS será realizada por meio da instauração de processo administrativo, a ser concluído no prazo de 180 (cento e oitenta) dias, contado da data em que foi protocolado o pedido, prorrogável por 90 (noventa) dias corridos quando as circunstâncias o exigirem. (Incluído pela Lei nº 14.307, de 2022)
  • 8º Os processos administrativos de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar referente aos tratamentos listados nas alíneas c do inciso I e g do inciso II do caput do art. 12 desta Lei deverão ser analisados de forma prioritária e concluídos no prazo de 120 (cento e vinte) dias, contado da data em que foi protocolado o pedido, prorrogável por 60 (sessenta) dias corridos quando as circunstâncias o exigirem. (Incluído pela Lei nº 14.307, de 2022)
  • 9º Finalizado o prazo previsto no § 7º deste artigo sem manifestação conclusiva da ANS no processo administrativo, será realizada a inclusão automática do medicamento, do produto de interesse para a saúde ou do procedimento no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar até que haja decisão da ANS, garantida a continuidade da assistência iniciada mesmo se a decisão for desfavorável à inclusão. (Incluído pela Lei nº 14.307, de 2022)
  • 10. As tecnologias avaliadas e recomendadas positivamente pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), instituída pela Lei nº 12.401, de 28 de abril de 2011, cuja decisão de incorporação ao SUS já tenha sido publicada, serão incluídas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar no prazo de até 60 (sessenta) dias. (Incluído pela Lei nº 14.307, de 2022)
  • 11. O processo administrativo de que trata o § 7º deste artigo observará o disposto na Lei nº 9.784, de 29 de janeiro de 1999, no que couber, e as seguintes determinações: (Incluído pela Lei nº 14.307, de 2022)

I – apresentação, pelo interessado, dos documentos com as informações necessárias ao atendimento do disposto no § 3º do art. 10-D desta Lei, na forma prevista em regulamento;    (Incluído pela Lei nº 14.307, de 2022)

II – apresentação do preço estabelecido pela Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos, no caso de medicamentos;    (Incluído pela Lei nº 14.307, de 2022)

III – realização de consulta pública pelo prazo de 20 (vinte) dias com a divulgação de relatório preliminar emitido pela Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar;     (Incluído pela Lei nº 14.307, de 2022)

IV – realização de audiência pública, na hipótese de matéria relevante, ou quando tiver recomendação preliminar de não incorporação, ou quando solicitada por no mínimo 1/3 (um terço) dos membros da Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar;     (Incluído pela Lei nº 14.307, de 2022)

V – divulgação do relatório final de que trata o § 3º do art. 10-D desta Lei da Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar; e    (Incluído pela Lei nº 14.307, de 2022)

VI – possibilidade de recurso, no prazo de até 15 (quinze) dias após a divulgação do relatório final.    (Incluído pela Lei nº 14.307, de 2022)

  • 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.       (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)
  • 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:        (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou       (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.       (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

       Art. 10-A. Cabe à operadora definida no inciso II do caput do art. 1º desta Lei, por meio de sua rede de unidades conveniadas, prestar serviço de cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer.     (Redação dada pela Lei nº 14.538, de 2023)    Vigência

  • 1º Quando existirem condições técnicas, a reconstrução da mama será efetuada no tempo cirúrgico da mutilação referida no caput deste artigo.       (Incluído pela Lei nº 13.770, de 2018)
  • 2º No caso de impossibilidade de reconstrução imediata, a paciente será encaminhada para acompanhamento e terá garantida a realização da cirurgia imediatamente após alcançar as condições clínicas requeridas.      (Incluído pela Lei nº 13.770, de 2018)
  • 3º Os procedimentos de simetrização da mama contralateral e de reconstrução do complexo aréolo-mamilar integram a cirurgia plástica reconstrutiva prevista no caput e no § 1º deste artigo.       (Incluído pela Lei nº 13.770, de 2018)
  • 4º Quando a reconstrução mamária ou a simetrização da mama contralateral for realizada com a utilização de implante mamário, é assegurada a substituição do dispositivo sempre que ocorrerem complicações ou efeitos adversos a ele relacionados.    (Incluído pela Lei nº 14.538, de 2023) Vigência
  • 5º É assegurado, desde o diagnóstico, o acompanhamento psicológico e multidisciplinar especializado das pacientes que sofrerem mutilação total ou parcial de mama decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer.     (Incluído pela Lei nº 14.538, de 2023) Vigência

Art. 10-B.  Cabe às operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o, por meio de rede própria, credenciada, contratada ou referenciada, ou mediante reembolso, fornecer bolsas de colostomia, ileostomia e urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina com conector, para uso hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade. (Incluído pela Lei nº 12.738, de 2012)     (Vigência)

Art. 10-C. Os produtos de que tratam o inciso I do caput e o § 1º do art. 1º desta Lei deverão incluir cobertura de atendimento à violência autoprovocada e às tentativas de suicídio.       (Incluído pela Lei nº 13.819, de 2019)        (Vigência)

Art. 10-D. Fica instituída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar à qual compete assessorar a ANS nas atribuições de que trata o § 4º do art. 10 desta Lei.     (Incluído pela Lei nº 14.307, de 2022)

  • 1º O funcionamento e a composição da Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar serão estabelecidos em regulamento. (Incluído pela Lei nº 14.307, de 2022)
  • 2º A Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar terá composição e regimento definidos em regulamento, com a participação nos processos de: (Incluído pela Lei nº 14.307, de 2022)

I – 1 (um) representante indicado pelo Conselho Federal de Medicina;     (Incluído pela Lei nº 14.307, de 2022)

II – 1 (um) representante da sociedade de especialidade médica, conforme a área terapêutica ou o uso da tecnologia a ser analisada, indicado pela Associação Médica Brasileira;     (Incluído pela Lei nº 14.307, de 2022)

III – 1 (um) representante de entidade representativa de consumidores de planos de saúde;     (Incluído pela Lei nº 14.307, de 2022)

IV – 1 (um) representante de entidade representativa dos prestadores de serviços na saúde suplementar;    (Incluído pela Lei nº 14.307, de 2022)

V – 1 (um) representante de entidade representativa das operadoras de planos privados de assistência à saúde;     (Incluído pela Lei nº 14.307, de 2022)

VI – representantes de áreas de atuação profissional da saúde relacionadas ao evento ou procedimento sob análise.     (Incluído pela Lei nº 14.307, de 2022)

I – as melhores evidências científicas disponíveis e possíveis sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade, a eficiência, a usabilidade e a segurança do medicamento, do produto ou do procedimento analisado, reconhecidas pelo órgão competente para o registro ou para a autorização de uso;     (Incluído pela Lei nº 14.307, de 2022)

II – a avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos custos em relação às coberturas já previstas no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, quando couber; e     (Incluído pela Lei nº 14.307, de 2022)

III – a análise de impacto financeiro da ampliação da cobertura no âmbito da saúde suplementar.     (Incluído pela Lei nº 14.307, de 2022)

  • 4º Os membros indicados para compor a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, bem como os representantes designados para participarem dos processos, deverão ter formação técnica suficiente para compreensão adequada das evidências científicas e dos critérios utilizados na avaliação. (Incluído pela Lei nº 14.307, de 2022)

Ler o acórdão do Resp 2.071.955

Esta notícia se refere ao processo Resp 2071955

 

 

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