Plano de saúde foi processado por se negar a cobrir terapias com métodos específicos
A Unimed Cascavel foi processada por um pai que buscava garantir tratamento multidisciplinar ilimitado ao filho portador de paralisia cerebral e atraso neuromotor. Segundo o autor da ação, a criança necessitava de fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional aplicadas com metodologias específicas. Além disso, demandava tratamento ortopédico para prevenir deformidades, acompanhamento neurológico e tinha, ainda, indicação de equoterapia (terapia com cavalos) e hidroterapia – estas não realizadas devido ao alto custo e à ausência de cobertura pelo convênio.
Antes de recorrer à Justiça, o plano de saúde foi acionado para que custeasse as despesas da criança. Porém, a Unimed negou a fisioterapia no método solicitado; limitou a fonoaudiologia a 10 sessões, mas em metodologia diferente da prescrita; autorizou a terapia ocupacional apenas no método convencional e não concedeu a hidroterapia e a equoterapia.
Diante das negativas e das limitações impostas, o pai procurou o Poder Judiciário para que o plano de saúde liberasse tratamento ilimitado à criança nos métodos especiais. Ele pediu, também, indenização pelos supostos danos morais sofridos pela família (no valor de R$ 60 mil) e danos materiais de R$ 7.800 devido aos gastos particulares com a saúde da criança.
Decisões
Em 1º grau, a Unimed foi condenada a custear o tratamento fonoaudiológico nos métodos pleiteados, assim como a terapia ocupacional – a cobrança de co-participação foi limitada aos valores definidos pelo plano. A decisão também condenou o convênio a pagar R$ 10 mil a título de compensação por danos morais e R$ 3.840 a título de danos materiais. Ambas as partes recorreram da decisão.
Entre as reivindicações da família em 2ª instância estavam a liberação e o custeio de aparelho ortopédico para auxílio em movimentos da criança e o aumento das indenizações. Ao analisar o caso, a 9ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Paraná (TJPR) rejeitou “o pedido genérico de liberação de todos os exames, procedimentos, medicamentos e tratamentos, pois é vedado ao Magistrado proferir decisão incerta ou condicional”. No entanto, a Desembargadora Relatora considerou abusiva a recusa do plano em cobrir os procedimentos de fisioterapia nos métodos solicitados e concedeu este pedido, reformando a sentença.
O pleito de liberação de equoterapia, hidroterapia e órtese não foi concedido, pois, nos termos do acórdão, “não há qualquer justificativa para os dois primeiros procedimentos, mas tão somente guia de solicitação ao plano, o que é deveras insuficiente para averiguar a imprescindibilidade dos tratamentos. Quanto à órtese, não há qualquer documento solicitando ou justificando sua utilização”. A liminar que concedia os tratamentos foi revogada.
Além disso, a decisão em 2º grau ordenou o reembolso de R$ 3.960 à família – valor desembolsado com um tratamento fisioterápico. Já o dano moral foi afastado, pois, segundo a decisão unânime do TJPR, o inadimplemento contratual não é suficiente para caracterizá-lo.
O recurso ficou assim ementado:
APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CRIANÇA COM DIAGNÓSTICO DE LEUCOMALACIA PERIVENTRICULAR BILATERAL.APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. SÚMULA 608 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.PEDIDO GENÉRICO DE LIBERAÇÃO DE TODOS OS TRATAMENTOS E MEDICAMENTOS FUTUROS. RESTRIÇÃO ÀS TERAPIA E EXAMES EXPRESSAMENTE TRATADOS NOS AUTOS. IMPOSSIBILIDADE DE DECISÃO GENÉRICA E/OU CONDICIONAL. INTELIGÊNCIA DA NORMA CONTIDA NO ARTIGO 492, PARÁGRAFO ÚNICO, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL.FISIOTERAPIA PELOS MÉTODOS THERASUIT E CUEVAS MEDEK EXERCISE. NECESSIDADE DO TRATAMENTO EVIDENCIADO. RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 387/2015 DA ANS. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA DO PROCEDIMENTO. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE DE GARANTIR A COBERTURA DO TRATAMENTO.HIDROTERAPIA, EQUOTERAPIA E ÓRTESE THERA TOGS. AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA MÉDICA OU EVIDÊNCIA DA IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO. AFASTAMENTO DO DEVER DE COBERTURA CONCEDIDO EM TUTELA DE URGÊNCIA. LIQUIDAÇÃO DO PREJUÍZO DECORRENTE DO CUMPRIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA NOS PRÓPRIOS AUTOS. POSSIBILIDADE. INTELIGÊNCIA DO ARTIGO 302 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL.DANOS MATERIAIS. RECONHECIMENTO DO DEVER DE REPETIÇÃO DOS VALORES GASTOS COM FISIOTERAPIA PELOS MÉTODOS THERASUIT E CUEVAS MEDEK EXERCISE.FONOAUDIOLOGIA PELO MÉTODO BOBATH SENSORIAL NEUROLÓGICO E TERAPIA OCUPACIONAL DINÂMICA APLICADA EM NEUROLOGIA. OPÇÃO PELA REALIZAÇÃO DA TERAPÊUTICA FORA DA REDE CONVENIADA. LIMITAÇÃO DA ÁREA DE ATENDIMENTO QUE NÃO PODE SER CONSIDERADA ABUSIVA. OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE QUE DEVE ARCAR COM O REEMBOLSO DO VALOR QUE DESPENDERIA COM O TRATAMENTO REALIZADO NA REDE CREDENCIADA, DE ACORDO COM A TABELA DE COBERTURA. CÁLCULO QUE DEVE SER FEITO NO ÂMBITO DA LIQUIDAÇÃO DE SENTENÇA, POR ARBITRAMENTO. ART. 509, INC. I, DO CPC.LIMITAÇÃO DA COPARTICIPAÇÃO. DESCABIMENTO. SENTENÇA QUE ACERTADAMENTE ORDENOU A UTILIZAÇÃO DA TABELA ATUALIZADA APRESENTADA PELA OPERADORA.DANOS MORAIS NÃO CARACTERIZADOS. TRATAMENTO PRONTAMENTE REALIZADO, MEDIANTE CUSTEIO PARTICULAR. MERO DISSABOR, SEM CONSEQUÊNCIAS GRAVOSAS. CONDENAÇÃO AFASTADA.REDISTRIBUIÇÃO DO ÔNUS SUCUMBENCIAL.RECURSOS DE APELAÇÃO 1 E 2 PARCIALMENTE PROVIDOS.
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Nº do Processo: 0040206-16.2016.8.16.0021