Operadora negou cobertura de ultrassom para dependente de beneficiário
A Terceira Turma do Tribunal Regional Federal da 3ª Região (TRF3) manteve multa de R$ 70,5 mil aplicada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) à Unimed de Campo Grande/MS, por negar à esposa de beneficiário do plano de saúde a cobertura de exame médico de ultrassonografia transvaginal.
Para o colegiado, ficou comprovado que o auto de infração está de acordo com a competência da agência reguladora, que é autarquia federal, dotada de autonomia funcional, decisória, administrativa e financeira, com finalidade de fiscalização de planos de saúde explorados pela iniciativa privada.
Conforme os autos, a penalidade da ANS teve origem em solicitação do beneficiário que reclamou da negativa quanto à cobertura de exame, requerido pela esposa, sua dependente, em 2016.
A agência reguladora instaurou processo administrativo por infração à Lei 9.656/98 e aplicou a multa no valor de R$ 70,5 mil pela falta de cobertura mínima referencial do plano de saúde gerenciado pela operadora.
Diante da situação, a Unimed ingressou com ação na 1ª Vara Federal de Campo Grande, mas teve o pedido julgado improcedente. A Justiça Federal entendeu que não houve qualquer irregularidade na apuração e imposição da penalidade administrativa, confirmando a cobrança.
No recurso ao TRF3, a operadora do plano de saúde alegou que houve abusividade na autuação e no processo administrativo.
Ao analisar o caso, a desembargadora federal relatora Consuelo Yoshida afirmou que o processo administrativo tramitou com regularidade, em observância ao devido processo legal, sem qualquer violação aos princípios do contraditório e ampla defesa.
“A fixação e quantificação de penalidade pela Administração Pública, com fundamento no exercício de poder de polícia, é atividade sujeita à discricionariedade, competindo ao Poder Judiciário, tão somente, verificar a observância de parâmetros legais, sob pena de imiscuir-se indevidamente no mérito administrativo”, ressaltou.
Para a relatora, o valor da multa é razoável e satisfaz às finalidades punitiva e preventiva, sem que exista qualquer circunstância que enseje a substituição da penalidade aplicada ou sua redução.
Assim, a Terceira Turma, por unanimidade, confirmou a sentença e considerou não haver qualquer excesso do órgão regulador, que atuou no desempenho da sua atividade-fim.
O recurso ficou assim ementado:
PROCESSUAL CIVIL. ADMINISTRATIVO. AGÊNCIAS REGULADORAS. PODER DE POLÍCIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE ATENDIMENTO. DEVIDO PROCESSO LEGAL ADMINISTRATIVO. DESCABIMENTO DE SUBSTITUIÇÃO OU REDUÇÃO DA PENALIDADE IMPOSTA.
1. A questão posta nos autos diz respeito à exigibilidade de sanção administrativa imposta pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, no exercício de seu poder de polícia.
2. As agências reguladoras são autarquias especiais, dotadas de alto grau de especialização técnica e autonomia funcional, decisória, administrativa e financeira, concebidas com finalidade de regulação e fiscalização de setores econômicos explorados pela iniciativa privada, de modo a assegurar a prevalência do interesse público, nos termos do art. 174 da Constituição Federal. A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS é amplamente disciplinada pela Lei 13.848/19 e, de modo específico, pela Lei 9.961/00 de cujo art. 4º se extraem suas atribuições.
3. Nos termos dos art. 12 da Lei 9.656/98 e art. 77 da Resolução Normativa ANS 124/06, tem-se que a negativa de cobertura de atendimento, previsto legalmente como de cobertura mínima referencial, por parte de operadora de planos de saúde é infração administrativa sancionada com multa de R$ 80.000,00.
4. No caso dos autos, a autuação teve origem em solicitação de beneficiário (Amilcar Machulek Júnior), que reclamou da negativa quanto à cobertura de exame médico de ultrassonografia transvaginal, requerido por sua esposa, em 20/10/2016 (ID 169929302 – fl. 01/05), a despeito de abrangência contratual.
5. Observa-se que processo administrativo (autos nº 33903.017811/2016-09) tramitou com regularidade, em observância ao devido processo legal e ao dever de fundamentação. Inclusive, de forma precisa e objetiva, foram enfrentados todos os questionamentos pertinentes e relevantes ao deslinde da controvérsia. Também, ausente qualquer violação aos princípios do contraditório e ampla defesa, uma vez que foi oportunizada à parte diversas manifestações.
6. A fixação e quantificação de penalidade pela Administração Pública, com fundamento no exercício de poder de polícia, é atividade sujeita à discricionariedade, competindo ao Poder Judiciário, tão somente, verificar a observância de parâmetros legais, sob pena de imiscuir-se indevidamente no mérito administrativo.
7. Acrescenta-se que as balizas fixadas pela Resolução Normativa ANS 124/06 buscam concretizar o princípio da individualização das sanções e a diretriz que impõe que as penalidades sejam arbitradas de acordo com a gravidade das infrações e com porte econômico do agente envolvido, prevista nos art. 25 e 27 Lei 9.656/98.
8. Impõe-se também maior postura de autocontenção do Poder Judiciário, tendo em vista que as agências reguladoras são entidades institucionalmente desenhadas e tecnicamente aparatadas para a tomada de decisões regulatórias afeitas a determinado setor. A fixação da multa em valor total de R$ 70.400,00, com amparo nos art. 77 e 10, IV, da Resolução Normativa ANS 124/06, mostra-se razoável e satisfaz às suas finalidades punitiva e preventiva, sem exista qualquer circunstância que enseje a substituição da penalidade aplicada ou sua redução.
9. Verba honorária majorada em 1% sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, §11, do Código de Processo Civil.
10. Apelação improvida.
Apelação Cível 5002299-18.2019.4.03.6000